体外膜肺氧合救治急性心梗的多学科管理

白癜风的医疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/150626/4645337.html

doi：10./s---8

本期文献回顾：厦门医院急诊科欧尾妹医师

背景

尽管近年来急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）患者的再灌注和药物治疗方面取得了进展，但短期死亡率仍然很高，尤其是对传统药物治疗无效的难治性CS患者，其院内死亡率高达50%-60%。因此，美国心脏协会和欧洲心脏病学会指南均推荐机械支持如体外膜肺氧合(VA-ECMO)（分别为IIA类和IIB类）。然而由于CS的复杂性、VA-ECMO与自身心脏相互作用以及VA-ECMO相关并发症等，植入VA-ECMO后的效果并不稳定。因此，相关组织建议这类患者应由训练有素的专家组成的多学科团队合作管理。但多学科团队管理VA-ECMO对于AMI合并CS患者预后的影响尚不清楚。本研究旨在调查多学科团队管理ECMO是否改善AMI合并CS患者的预后。

方法

研究人群为年5月至年7月在韩国首尔三星医疗中心VA-ECMO注册登记的AMI合并CS患者。VA-ECMO用于对血管收缩剂没有反应的难治性CS患者或未行高级生命支持的心脏骤停患者。入选人群排除了因稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛而接受VA-ECMO治疗的患者，以及血运重建前临床稳定，但由于心脏功能差、预期风险高而接受VA-ECMO预防治疗的患者。最终纳入例患者。以本中心多学科ECMO团队成立的日期为界，将患者分为两组：ECMO团队成立前组（年1月前，n=）和ECMO团队成立后组（年1月后，n=）。

VA-ECMO由心外科医师或内科介入医师在床旁或导管室植入。若没有特殊禁忌症，植入方法一般采用Seldinger技术经皮穿刺外周血管。若没有活动性出血，患者均用普通肝素抗凝，维持ACT在~秒，APTT在55~75秒。启动ECMO后，若出现经利尿剂和肌力药物治疗不能改善的持续性肺水肿，则通过经皮房间隔造瘘或手术引流来实现左心减压。

年1月，本中心成立了多学科ECMO团队，成员包括心脏介入专家、重症监护医师、心外科医师、心衰医师、药剂师、营养师和接受过ECMO特殊培训的重症监护室护士。在ECMO团队成立之前，能够植入和维护ECMO的主治医师负责运行ECMO。从ECMO的启动到撤机的大多数相关决策都是完全由主治医师决定。主治医师也负责培训内部员工。但ECMO的管理没有固定方案，临床出现棘手情况时，缺乏24小时随时待命的ECMO专家可咨询，最多可能选择性咨询经验丰富的心胸外科医生。而在ECMO团队成立后，团队成员都参与ECMO患者的管理和所有与ECMO相关的决策，具体如下：第一，ECMO的启动和撤机都是在团队的监管下进行。根据适应症和禁忌症，ECMO团队评估患者植入ECMO的可行性，并最终决定是否启动ECMO。基于本中心的ECMO撤机标准，主治医师和ECMO团队共同决策撤机事宜。第二，每日查房时，行超声心动图评估心脏功能和恢复情况。药剂师和营养师每日根据患者病情和ECMO运行情况所致的药代动力学和代谢状态改变来调整药物和营养计划。同时，ECMO团队每天检查ECMO设备的功能状态包括泵、氧合器和管路，评估ECMO相关并发症可能和相关管理的充分性。第三，受过ECMO培训的内科医生、心外科医生和护士为ECMO患者和潜在候选人24小时随时待命。第四，ECMO团队负责培训管理ECMO患者的医生和护士，以确保临床情况复杂时得到妥善处理。第五，每周召开一次会议，讨论当前ECMO患者的问题，并回顾以前的病例进行质控。主要终点是院内死亡率。次要终点是心脏重症监护室死亡率，6个月全因死亡，6个月因心衰再住院，ECMO成功脱机，心脏重症监护室并发症、住院时间，ECMO转机时间，机械通气时间，连续性肾脏替代治疗时间。

结果

纳入患者中64.3%患者为STEMI，15.3%患者出现院外心脏骤停，63.9%患者出现院内心脏骤停。除BMI、既往心肌梗死和PCI史及基线总胆红素外，两组间基线临床和血管造影资料没有差异，包括评估ECMO患者危险分层的ENCOURAGE评分、AMI-ECMO评分和SOFA评分。治疗方面，与ECMO团队成立前小组相比，ECMO团队成立后小组血运重建率更高(84.7%vs.94.4%;p=0.)，D2B时间更短(.0vs.88.0,p=0.)。

与ECMO团队成立前小组相比，ECMO团队成立后小组院内死亡率(54.2%vs.33.9%;p=0.)和CICU死亡率(51.9%vs.30.6%;p=0.)更低。ECMO团队成立后小组院内死亡率低主要是心血管死亡率低(45.0%vs.25.0%;p=0.)，而两组间非心血管死亡无差异(9.2%vs.8.9%;p0.99)。

6个月随访结果显示，多学科团队管理组全因死亡率(58.3%vs.35.2%;HR:0.49,95%CI0.34–0.72;p0.)和心衰再住院率(28.2%vs.6.4%;HR:0.21,95%CI0.08–0.58;p=0.)显著降低。

与ECMO团队成立前组相比，ECMO团队成立后组成功脱机率更高(57.3%vs.75.8%;p=0.)，并发症显著降低(50.4%vs.29.0%;p=0.)。

单因素分析中，年龄、院外心脏骤停、成功的血运重建、使用机械通气、使用连续肾替代治疗、ECMO容量和多学科ECMO团队管理有意义，多因素逻辑回归分析显示，多学科ECMO团队管理与院内死亡风险降低相关(校正OR:0.37,95%CI0.20–0.67;p=0.)。

讨论

本研究是第一个评估多学科ECMO团队管理对合并CS的AMI患者临床结果影响的研究。主要结果如下：第一，ECMO团队成立后小组的院内死亡率和CICU死亡率明显低于ECMO团队成立前小组。第二，在6个月随访时，ECMO团队成立后小组因心衰导致全因死亡和再入院的风险明显低于成立前小组。第三，多因素回归分析显示，多学科ECMO团队管理与接受VA-ECMO治疗的AMI合并CS患者的院内死亡风险降低有关。

多学科管理ECMO改善患者临床结果的原因是多方面的。首先，多学科团队成员由来自不同领域的专家组成。因此，多学科管理能使极危重症患者受到系统的护理，同时对每个问题进行适当的治疗。重症监护医生作为团队领队，密切参与并协调多学科管理，以适当地管理多方面的急性重症监护。心力衰竭医生也从初始休克状态就参与治疗，不仅提供急性心力衰竭管理，而且维持患者长期的心功能稳定，以便对有需要的患者实施心室辅助装置和心脏移植等。此外，多学科团队还包括一名药剂师和营养学家。根据ECMO患者的药代动力学改变进行药物调整，以使药物维持在适当的治疗水平且无副作用。同样地，根据ECMO患者的临床状态定制的营养输送有助于患者保持最佳的营养状态。

其次，在多学科团队成立后，本机构改变了ECMO管理策略，以减少缺血时间。若持续心肺复苏超过10min但未恢复自主循环，则立即启动ECMO团队并实施E-CPR，除非患者有禁忌症。此外，我们一般预先准备好至少一个好的ECMO电路。因此，在STEMI患者中，ECMO团队成立后小组的D2B时间明显短于成立前小组，心脏骤停/休克到ECMO泵开机时间也短于成立前小组。

第三，我们做了各种努力来减少与ECMO相关的并发症。每日查房时，行超声心动图评估心脏功能并改善临床情况，以维持适当的血流动力学状态，防止因缺血或过度灌注而造成的器官损伤。同时，多学科团队通过每天查体和相关实验室结果来评估ECMO相关并发症的风险。此外，本机构ECMO管理策略改变之一是我们行清醒的ECMO，除非肺动脉气体交换不足导致上半身缺氧。本研究中，ECMO团队成立后小组的机械通气使用明显减少，这可减少与机械通气和镇静相关的并发症。最后，强烈建议强制性远端灌注，可减少肢体缺血，甚至提高生存率。ECMO团队成立后所有这些尝试显著降低了并发症的发生率，且远远低于其他研究。

局限性方面，第一，本研究是一项基于观察性、前瞻性注册的单中心研究。因此，不能排除混淆偏倚或选择偏倚对研究结果的影响。尽管进行了多因素校正分析，但混淆变量的影响，如ECMO的学习曲线等，并没有得到完全的纠正。因此，研究结果可能会受到多学科团队之外的多因素影响。此外，在选择适合使用VA-ECMO的患者时，两组之间可能存在差异，但考虑到病人是基于多学科团队制定的方案决策选择出来的，可被认为是多学科团队的益处之一，而不是选择偏倚。第二，休克患者治疗的进展或随着时间的经验积累可能是研究的潜在偏倚。然而，多学科团队成立前患者（-）按时间分为两组，结果显示两组间无显著差异。而在多学科团队成立前后（），患者死亡率有显著改善。考虑到除了成立多学科团队的因素之外，患者管理没有任何重大变化，故可认为这种改善是因多学科团队管理而获益的。第三，我们的数据不能详细说明多学科团队管理是如何影响结果，以及哪些结果得到改善，从而导致死亡率降低。这是回顾性研究的一个局限性，未来需要全面深入的前瞻性研究，以阐明多学科管理的具体影响。第四，多学科管理并未显著减少患者CICU住院和辅助治疗时间，这可能与多学科团队要维持患者长期稳定和拯救那些可能已经死亡的患者有关（因为这不可避免地增加了器官支持的持续时间）。

结论

多学科管理显著降低接受VA-ECMO治疗的AMI合并CS患者的院内死亡率。因此，本研究结果支持目前的专家共识，即多学科的ECMO团队对于改善AMI合并CS患者的预后是必不可少的。

厦心急诊科体外生命支持团队由王斌主任担任组长，成员包括张国明副主任医师、王建主治医师、丁立成主治医师、留志贤主治医师、孙广峰住院医师、施婧护长、林旺材护师、黄代兴护师、杨伟东护士、林大鑫护士、王天宇护士等人，所有成员全天候24小时待命，任意时间集结时长均不超过20分钟。团队自组建以来，已独立开展数十例VA-ECMO植入术，上机场景涵盖外出ECMO上机后紧急转运院、院内ECMO抢救、院内高危介入手术术中ECMO支持等。病种涉及院外/院内心脏骤停、心源性休克、暴发性心肌炎、大面积肺栓塞、顽固性恶性心律失常等。

团队负责人王斌主任、张国明副主任医师及其他成员全部长期从事心脏危重症及冠状动脉、结构性心脏病介入相关工作，对心脏危重症抢救、血流动力学管理、外周动静脉穿刺置管、CRRT、纤维支气管镜诊疗等具备深厚的理论知识和实战经验。

得益于科室先进的硬件设施和院内完备的多学科协作模式，团队在超声指引下ECMO穿刺置管、急诊DSA室一站式ECMO+PCI术、血管缝合器微创缝合后撤机、各种微创介入左心减压手段等方面积累了丰富经验，在原有基础上显著提高了危重患者的救治成功率，降低了并发症发生率。

未来，厦心急诊科体外生命支持团队将继续秉持“崇德，术精，仁爱，创新。”的院训，勠力同心，精进不休，为本地区及周边危重患者提供最及时优质的医疗服务，为学科发展及技术传播贡献源源不断的力量，力争将自身打造成患者心中最可信的保障，同行心中最可靠的战友，专业领域最可贵的力量。

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