彤心飞传HeartRhythm心电

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栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

病例介绍

一位49岁健康女性患者，因近3个月出现劳力性呼吸困难及心悸。基线心电图正常。图1显示运动负荷试验期间的部分记录。经胸超声心动图未见心脏结构异常。心脏正电子发射断层扫描（PET）显示心肌灌注正常，氟脱氧葡萄糖摄取未见异常。莱姆病抗体滴度检测阴性。图2显示有创电生理(EP)检查过程中的部分记录。该传导阻滞的机制是什么？有哪些治疗方案？

分析

图1心电图显示随心率加快，房室阻滞加重，但在激动下传时PR间期固定且正常，伴窄QRS波。运动诱发的高度房室阻滞伴正常PR间期更怀疑为希氏束病变，且已在电生理检查中得到证实。窦性心律期间(图2A)和心房起搏频率较慢时出现明显的希氏束内传导延迟。稍快频率的心房起搏(图2B)时出现的希氏束内传导延迟，可通过采用高输出希氏束旁起搏延迟/阻滞部位远端得以缓解(图2C)。由于希氏束内房室阻滞引起症状性变时功能不全，我们为患者植入一个双腔起搏器，应用永久性His束起搏电极(美敦力Medtronic;MedtronicInc,Minneapolis,MN)，将其定位于传导延迟/阻滞远端。

本病例重点强调针对症状性运动诱发房室阻滞的年轻患者的治疗方法。希氏束内传导阻滞是一种罕见的结下房室阻滞，常表现为正常PR间期与窄QRS波，运动负荷试验证实这一点。电生理检查可明确该诊断，下传的激动中发现希氏束内传导延迟，而当激动受阻时，近端His信号完整，远端His信号缺失。电极间距较近的多极导管(如2-2-2导管)既可描记希氏束内阻滞位点，也可在快频率起搏时明确希浦系统远端传导正常。若决定行永久性起搏，还可以作为一个潜在的显著标志。

回顾性证据表明，希氏束内阻滞的临床表现可能为一过性，但目前报道样本量较小。60岁以上的女性最常见希氏束内阻滞，近2/3的患者经超声心动图可见主动脉和/或二尖瓣环钙化。该患者是一位健康49岁女性，超声心动图无心脏结构异常或瓣膜钙化的证据，也无炎性心肌病的证据(如结节病)。

注意该患者在出现劳累性症状前几周曾出国旅行，而且在年初返回美国后，她出现了严重的流感样综合征，鼻咽拭子检测呈阴性。诊断希氏束内阻滞诊断时，鼻咽拭子显示严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)RNA检测为阴性，但血清学检测免疫球蛋白G抗体呈阳性，提示有感染史。在冠状病毒病(COVID-19)感染患者中已报道急性心肌损伤，包括ST段抬高、急性心力衰竭、心脏骤停、房室阻滞和房性心律失常。一系列尸检报告中，近2/3的患者中可见病毒存在于心肌，但无炎症细胞。尚不明确COVID-19感染对已康复患者心脏的远期影响。症状性希氏束内阻滞可能是既往COVID-19心肌炎的亚急性表现，这是我们所知的第一例病例报道。术后6个月，心室起搏负荷维持在4%的低水平，劳累相关症状得到缓解。

图1.运动期间的心电图(导联II)。运动后5:49分钟，出现房室5:4和3:2阻滞，心率和心率变异性正常。运动负荷达到高峰时，出现房室2:1阻滞，然后房室3:1阻滞持续1:00分钟恢复。

图2电生理检查结果

A:极间距为2mm的多极导管所记录的基线腔内信号显示His和右束支传导伴His束内传导延迟；His束8,9可见His束近端(实心双头箭头)与远端(开放式双头箭头)信号；

B:高右心房于ms起搏，希氏束内2:1阻滞；

C:从His束(His3,4)远端于ms行希氏束旁起搏，远端His束-浦肯野纤维1:1夺获，可见较窄的QRS波。

参考文献：doi.org/10./j.hrthm..10..

专家简介

王鑫，就读于天津医科大学临床医学“5+3”一体化专业，系刘彤教授级专业型研究生，在导师刘彤教授的指导下主要从事心脏电生理、心房颤动、心电图等相关临床研究。近两年参与彤心飞传翻译整理工作，参与编写和翻译心电生理和心电学专著5部，并以第一作者身份在核心期刊《中国循证心血管医学杂志》发表综述2篇！刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。

承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。

谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线