中国儿科体外膜肺氧合技术的发展现状

2022-1-3 来源:本站原创 浏览次数:

周成斌,郭予雄,胡燕

摘要:中国儿科体外膜肺氧合(ECMO)技术的发展滞后于国外发达国家,也滞后于国内成人ECMO的发展。该文回顾了国内儿科ECMO发展现状,分别介绍了新生儿和儿童ECMO在循环、呼吸支持以及体外心肺复苏救治方面的适应证、禁忌证和临床结局,分析了存在的问题,并对未来工作提出展望,期望进一步推动我国儿科急危重症医学的发展。

关键词:儿科;体外膜肺氧合;重症医学

体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygen-ation,ECMO)是一种体外生命支持技术,用人工心泵、人工膜肺短期替代心脏和(或)肺脏功能,维持机体循环和气体交换,为原发病的治疗和心肺功能的康复赢得时间。接受该技术干预的患者存活率依赖原发病的有效治疗和ECMO并发症的良好控制,与经济条件、ECMO设备和团队管理密不可分。国际体外生命支持组织(ExtracorporealLifeSupportOrgan-ization,ELSO)根据会员上报数据的统计,ECMO患者整体存活率仅54%[1]。ECMO并不是“救命神器”,而是急危重症的重要抢救措施之一。需要掌握好适应证、禁忌证、ECMO的建立和管理技能,才能帮助患者获益。从20世纪70年代成功开展ECMO以来,发达国家的ECMO技术相当成熟,尤其是新生儿和儿童领域,在ELSO网站上有各种指南和参考资料。由于受经济条件、ECMO设备和专业人员等多种因素的限制,我国儿科ECMO发展滞后于国外发达国家,也滞后于国内成人ECMO的发展。随着近5年全国ECMO单位和数量的快速增长,儿科领域也取得一定的进步。

1国内儿科ECMO的发展历程

21世纪初国内经济发达地区陆续开展ECMO,多为能够开医院,主要针对心源性休克、心跳骤停(cardiacarrest,CA)进行循环支持[2]。因心脏外科团队本身就包括外科、麻醉、体外循环和重症监护人员,仅需ECMO理论知识储备和临床技术训练就可开展ECMO循环支持,因此早期开展ECMO医院医院,以成人为主。为了满足儿科心脏术后机械循环支持的需求,将ECMO技术拓展到儿科患者,这是国内儿科ECMO的起步。笔者单位曾在年就开展了新生儿大血管转位术后的ECMO支持。国内儿科ECMO的规模远远小于成人ECMO[3],并且没有统一的数据库,有关数据来源于回顾性调查表。儿科重症相关专业做了大量调查工作,开展儿科ECMO的许多单位填写了调查表,总体上反映了国内儿科ECMO的发展状况[4-11]。

回顾历史,儿科ECMO发展是从不成熟到逐渐成熟。年赵举等报道6家单位(医院)在-01~-05共开展例ECMO,儿科病例仅占17.4%(59/),其中新生儿呼吸支持1例,新生儿循环支持3例,儿童呼吸支持11例,儿童循环支持44例,存活率分别为0%、33%、18%、34%,存在各种并发症。医院儿科重症监护病房(PICU)调查的结果[5],共收回38家单位调查表,医院,其中只有6家单位开展ECMO;开展ECMO的时间跨度为-04~-08,研究对象仅限于非开胸ECMO,不包含心脏术后ECMO;结果只有63例ECMO,其中新生儿呼吸支持(10例)、新生儿循环支持(2例)、儿童呼吸支持(21例)、儿童循环支持(28例)、儿童体外心肺复苏(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR;2例)的存活率分别为40.0%、50.0%、33.0%、78.6%、.0%,较前数据有明显提升,间接反映出儿科重症专业管理ECMO患儿有明显的技术优势。一项截至时间为-12-31的PICU调查[9],有23家单位累计开展了例ECMO,存活出院患者例(存活率为50.6%),说明ECMO技术在中国大陆地区PICU内迅速发展,对抢救儿科危重症具有重要的实用价值。同年,宫艺其等[11]报道了30家单位儿童ECMO的数据,医院14家、医院5家、医院11家;截至时间为-06-30,累计开展例ECMO,包括儿童ECMO例,新生儿ECMO例,其中例(58.9%)成功撤机,例(44.1%)存活出院,显示儿科ECMO累计的数据结果同ELSO的国际水平仍有一定的差距。30家单位中平均参与儿科ECMO救治的临床科室有4个,说明儿科ECMO更需要团队的合作。中国医师协会体外生命支持分会统计年儿科ECMO例数达到例,儿童的例数远多于新生儿,儿童和新生儿的循环、呼吸支持存活率与ELSO儿科ECMO存活率的差距在缩小[3]。

2国内儿科ECMO的实施状况

2.1新生儿ECMO

国内新生儿ECMO发展缓慢,一方面因为经济和预后因素的考虑,患儿家长较少接受ECMO治疗;另一方面,新生儿救治技术发展,使原来需要ECMO的疾病不再需要ECMO支持,同时,产前诊断使复杂出生缺陷患儿减少,对ECMO支持的需求也减少。在技术层面,新生儿血管细小,又缺乏合适的插管,使ECMO置管难度较大,在缺乏小儿外科支持的情况下,新生儿科难以快速做出ECMO救治决策。但是在儿科ECMO中心,依赖外科及团队的力量,不断实践和积累,新生儿ECMO数量逐渐增长。

2.1.1新生儿呼吸支持

ELSO报道最常见的三种疾病是胎粪吸入综合征、原发性肺动脉高压和先天性膈疝,前两者的存活率分别超过90%和80%,而先天性膈疝的存活率仅接近50%[12-13]。根据年《新生儿呼吸衰竭体外膜肺氧合支持专家共识》[14],新生儿ECMO呼吸支持指征:(1)严重呼吸衰竭新生儿经积极机械通气,病情无明显缓解,呼吸困难持续恶化呈下列任一情况:①氧合指数(oxygenationindex,OI)>40超过4h[OI=平均气道压×吸入氧浓度×/PaO2(导管后)];②OI>20超过24h或呼吸困难持续恶化;③积极呼吸支持下,病情仍迅速恶化,严重的低氧血症[PaO2<40mmHg(1mmHg=0.kPa)];④血pH<7.15,血乳酸≥5mmol/L,尿量<0.5ml/(kg·h)持续12~24h;⑤肺动脉高压导致右心室功能障碍,需要持续大剂量正性肌力药物剂量维持心功能(正性肌力药物评分>40分,正性肌力药物评分=肾上腺素×+异丙肾上腺素×+米力农×10+氨力农×1+多巴胺×1+多巴酚丁胺×1)。(2)导致呼吸衰竭病因可逆。年国内多中心调查显示[9],呼吸支持以新生儿呼吸窘迫综合征最多,其次为新生儿持续肺动脉高压和胎粪吸入综合征。存活率最高的疾病为新生儿持续肺动脉高压和胎粪吸入综合征。

2.1.2新生儿循环支持

从~年,ELSO报道的新生儿ECMO循环支持的存活率相对稳定,范围为42%~47%。先天性心脏病是最常见的新生儿循环支持适应证,占病例的80%以上,其中左心发育不良综合征、左心室流出道梗阻、紫绀伴肺血流量增多患儿(如大动脉转位)的存活率低于肺血流量减少的患儿(包括法洛四联症、右心室双出口伴肺血流减少、Ebstein畸形)。患有心肌病和心肌炎的新生儿ECMO支持时间相对较长,但存活率较先天性心脏病患儿更高[12]。循环支持适应证:(1)心脏术后无法脱离体外循环;(2)严重心力衰竭,大剂量升压药物和正性肌力药物无法维持生命体征;(3)非外科手术心力衰竭,脓毒症休克、心肌炎、心肌病、心肌毒性药物过量等。年国内的多中心调查显示[9],新生儿ECMO循环支持中先天性心脏病术后最多,存活率最高的是脓毒症休克。国内因新生儿心源性停跳后的预后难以预测,家属同意开展ECPR的例数相当有限。

2.1.3新生儿ECMO禁忌证

绝对禁忌证:(1)致死性的出生缺陷,如13或18三体综合征,但不包括21三体综合征;(2)不可逆的脑损伤;(3)难以控制的出血;(4)Ⅲ级或以上的脑室内出血;(5)血管太小,无法插管。相对禁忌证:(1)不可逆的器官损害(除非考虑器官移植);(2)体重<g,胎龄<34周(颅内出血风险增加);(3)机械通气>10d。尽管与胎龄34周及以上相比,胎龄29~33周的存活率和脑梗死率更差,但ELSO数据显示,这些结果的绝对差异不到10%,这表明<34周的胎龄不应该是ECMO的绝对禁忌证[13]。

2.2儿童ECMO

国内儿童ECMO发展不均衡,北京和长三角、珠三角地区发展较为快速,ECMO中心的存活率已接近ELSO数据库中的存活率。开始

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