心病例围产期心肌病

患者女性，22岁，于-3-2入院主诉剖宫产后1月，咳嗽、气喘半月，加重伴双下肢水肿3天病史患者于入院前31天行剖宫产术，于入院前半月出现活动后气短、咳嗽，咳白痰，夜间加重，需高枕卧位，无头痛、头晕，无恶性、呕吐，无心悸大汗，以产后气虚曾行中医调理，症状不缓解，于入院前3天患者气喘症状加重，咳嗽咳痰，无发热，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，今为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重约增重2斤。查体心率79次/分呼吸23次/分血压/54mmHg，体重：46Kg。神志清楚，高枕卧位，端坐呼吸。无颈静脉怒张(JVP＞6cm)，听诊无第三心音奔马律，双肺有啰音。肝脏无肿大，双下肢水肿实验室检查血液化验1.N末端B型钠尿肽前体NT-proBNPpg/ml（-3-2）2.肝功能：总蛋白TP67g/L，白蛋白ALB39g/L，谷丙转氨酶ALT33IU/L，谷草转氨酶AST23IU/L，碱性磷酸酶ALPIU/L,谷酰转肽酶GGT13IU/L,总胆红素Tbil4.6μmol/L,直接胆红素Dbil0.8μmol/L3.肾功能：血肌酐CREA68μmol/L，血尿素氮BUN5.0mmol/L，血尿酸URICμmol/L4.电解质：钾K3.3mmol/L，钠Nammol/L，氯Clmmol/L5.心肌酶：肌钙蛋白0.02ng/ml，肌红蛋白Myong/ml，肌酸激酶CK54IU/L，肌酸激酶同工酶CKMB14IU/L，乳酸脱氢酶LDHIU/L6.血常规（-3-2）白细胞总数WBC5.41×/L，红细胞总数RBC3.65×/L，血红蛋白Hb99g/L，红细胞比积HCT31.5％，血小板总数PLT×/L影像学检查：1.胸片检查结果肺：1.正常胸腔积液：无2.心脏超声：左房LA：34mm，左室LV舒张末期前后径：58mm，射血分数(LVEF)22％，舒张末期容积(EDV)ml，收缩末期容积(ESV)ml，右心室前后径RVmm，肺动脉收缩压(SPAP)mmHg入院诊断1.心肌病：围产期心肌病；2.心功能不全：心功能分级NYHA：III；急性心肌梗死Killip分级：III治疗经过患者入院后即予以降压（科素亚0.5片/天）、利尿（螺内酯20mg/天；拖拉塞米最大剂量：8片/天）治疗，入院48小时后，患者病情好转，仍诉气短，无胸闷、心悸等不适，可平卧，双下肢水肿好转。查体：体重：46Kg；心率66次/分；呼吸21次/分；血压/53mmHg。双肺啰音消失。双下肢无水肿。再次完善相关检查：N末端B型钠尿肽前体NT-proBNPpg/ml，肝功能：总胆红素Tbil4.8μmol/L,直接胆红素Dbil0.8μmol/L，肾功能：血肌酐CREA68μmol/L，血尿素氮BUN5.6mmol/L，血尿酸URICμmol/L，电解质：钾K4.0mmol/L，钠Nammol/L，氯Clmmol/L，心肌酶：肌钙蛋白ng/ml，肌酸激酶同工酶CKMBIU/L。继续予降压（科素亚0.5片/天）、利尿（螺内酯20mg/天；拖拉塞米最大剂量：8片/天）及正性肌力与血管活性药物（西地兰最大剂量：0.2ug/分/Kg）。后患者病情明显好转，无心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难、腹胀等不适。体重降至46Kg心率66次/分呼吸20次/分血压/60mmHg。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无第三心音奔马律，双肺听诊未闻及啰音，肝脏不肿大，腹水征阴性，双下肢无水肿。NT-proBNP降至pg/ml，电解质等指标大致正常。心电图于示窦律、室速，胸片正常。于-3-11好转出院。随访三个月患者出院后继续予科素亚0.5片/天、螺内酯20mg/天；拖拉塞米2片/天。出院后三个月后患者病情仍稳定，无气短、心悸、活动耐力下降、夜间咳嗽、夜间阵发性呼吸困难、腹胀。体重：46Kg、心率65次/分、呼吸18次/分、血压/70mmHg。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，有心界扩大，无第三心音奔马律，双肺听诊未闻及啰音，肝脏不肿大，腹水征阴性，双下肢无水肿。NT-proBNP继续下降至pg/ml。心脏超声示：左房LA：32mm，左室LV舒张末期前后径：52mm，射血分数(LVEF)39％六个月继续予科素亚0.5片/天、螺内酯20mg/天；拖拉塞米1片/天。出院后六个月随访时病情再次加重，出现疲乏、气短、活动耐力减低，无夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰。病情仍稳定，但无气短、心悸、活动耐力下降、夜间咳嗽、夜间阵发性呼吸困难、腹胀。体重：45.5Kg心率60次/分呼吸18次/分血压/70mmHg。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，有心界扩大，无第三心音奔马律，双肺听诊未闻及啰音，肝脏不肿大，腹水征阴性，双下肢无水肿。NT-proBNP继续下降至pg/ml。心脏超声示：左房LA：30mm，左室LV舒张末期前后径：50mm，射血分数(LVEF)45％讨论该患者为年轻女性，初次入院心力衰竭、围产期心肌病诊断明确，经初期药物治疗后症状好转，NT-proBNP下降，心脏射血分数提高，3个月、6个月随访时效果良好。NT-proBNP进行性下降，射血分数改善明显。故对于围产期心肌病患者坚持最佳药物治疗，对患者服药依从性密切观察，对于维持治疗效果，改善心脏功能，减少再住院次数及心力衰竭恶化程度具有重要意义