手术进行中突发心脏起搏器故障，如何应对

手术进行中突发心脏起搏器故障如何应对呢？

作者：余奇劲杨云朝（医院麻醉科）

来源：医学界麻醉频道

何谓心脏起搏器？

心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。

年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。

心脏起搏器的适用人群有哪些？

1、严重的心跳过慢

心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。

2、心脏收缩无力

疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足，身体各部分无法获得充足的新鲜血液，造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心脏各部分安装多个起搏器，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌收缩。

3、心跳骤停

心脏停止跳动数分钟就能致死，一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常（如快速室性心动过速、心室颤动），可以安装具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。在某些心脏病综合治疗中（颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性Q—T延长综合征、预防快速房性心律失常等），起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。

为何手术期间需要心脏起搏器？

围手术期心脏起搏器可有效防治患者围手术期所引发的各种恶性心律失常或心跳骤停，大大提高心脏病患者围术期的生存率；心脏起搏器主要分为临时心脏起搏器和永久性心脏起搏器。

围手术期心脏起搏器植入的适应证[1-2]：

（1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞（二度II型及以上）；

（2）病窦综合征或房室传导阻滞，伴有症状的心室率经常低于50次/分，或间歇发生心室率低于40次/分；

（3）阿-斯综合征发作，各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭；

（4）双束支传导阻滞所致伴临床症状的各种心律失常；

（5）各种伴临床症状心脏病患者行创伤或应激较大的复杂手术，预防性植入临时心脏起搏器。

围手术期心脏起搏器突发故障导致恶果，谁的责任？

围手术期心脏起搏器故障突发情况分类与责任推测：

（1）入手术室麻醉前，已植入的心脏起搏器患者突发心脏起搏器故障，虽与麻醉医师无直接关系，但只要患者在手术室内有危及生命的突发事件，我们都有义务进行抢救；

（2）实施麻醉后至手术开始前，由于外科医师还未直接参与手术，麻醉医师可能会承担主要责任；

（3）手术过程中，由于电刀、电凝或手术直接刺激等，造成起搏器发生故障，共同参与，责任共同承担；

（4）麻醉离开手术室后，由于麻醉医师已进行交接班，应由接班部门与主管医师共同承担。另外，围麻醉期突发心脏起搏器故障对患者的危害主要由患者自身心脏疾病决定，若患者本身患有严重心率失常，一旦失去起搏器的调控，则患者随时可能发生恶性心率失常或心脏骤停，即使抢救得当，也可能会造成全身多器官脏器的损伤。

围手术期突发心脏起搏器故障的原因何在？

对于合并严重心脏疾病或需要预防性植入心脏起搏器的患者行非心脏手术治疗，心脏起搏器的应用能有效防治患者围麻醉期发生各种恶性心律失常、心跳鄹停。

然而，围手术期由于各种原因（其中包括起搏器本身、患者身体的变化、麻醉因素、手术影响等），极易导致患者围麻醉期间发生心脏起搏器故障，使之不能正常的工作运行，这极大的威胁了患者围麻醉期的安全性；因而，针对心脏起搏器故障，我们麻醉医生需要有一定的认识、分析处理能力以尽可能确保围麻醉期患者的生命安全。

一、人工心脏起搏系统由脉冲发生器和电极导线组成。

通常将脉冲发生器称为起搏器，脉冲发生器主要由电源（现大多为锂-碘电池）和电子线路组成；电极导线是绝缘导电金属线，可将电脉冲传递至心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。

人工心脏起搏器分为临时起搏器和永久性心脏起搏器；且根据其起搏功能的不同可分为五类：

（1）心房按需型（AAI）：电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。

（2）心室按需型（VVI）：电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。这型起搏器只能保证心室起搏节律，不能与心房收缩同步。

（3）双腔起搏器（DDD）：心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏。如果心房的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室。这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。

（4）频率自适应起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。

（5）起搏器的程序控制功能：指埋藏于体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。

认识和了解心脏起搏器的组成和心脏起搏器起搏类型是我们分析心脏起搏器故障最基本的元素之一。

二、心脏起搏的基本功能障碍主要表现为起搏功能障碍和感知功能障碍。

围麻醉期心脏起搏器起搏功能障碍：

（1）电极与心内膜界面障碍，如电极脱位、传出阻滞、心肌穿孔；

（2）导线折断或导线损伤；

（3）导线与脉冲器连接松动或接触不良；

（4）脉冲发生器故障，如电池电量不足或耗竭、脉冲器线路故障；

（5）起搏程控调节错误；

（6）病人自身疾病恶化，如心肌梗死、电解质紊乱等等。

围麻醉期心脏起搏器感知功能障碍：

（1）感知不足，可能故障为：

①R/P波振幅或斜率降低，可能起搏器植入后发生心肌梗死、束支阻滞、心室颤动、药物影响等；

②心电信号在传入脉冲发生器过程中信号减弱，可能与手术体位变动，导致电极脱位、导线破损、线路打折接触不良等等；

③程控调节感知阈值过高；

④电量不足。

（2）感知过度，围麻醉期主要与手术电刀、电凝等强大电流的干扰影响。

围手术期突发心脏起搏器故障的应对措施有哪些？

对于植入心脏起搏器的患者行非心脏手术，围麻醉期心脏起搏器故障







































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