文献学习体外心室辅助治疗心源性休克的

李平徐博翎吴婷婷董念国

华中科技大学同医院心脏大血管外科

苏州大学机电工程学院人工器官研究所

3体外心室辅助治疗心源性休克效果

目前我国急性心源性休克患者常见的治疗手段是IABP和VA-ECMO,而SHOCK-Ⅱ临床试验结果证明IABP对提高心源性休克患者生存率没有明确效果，Impella和TandemHeart已经退出我国市场或未在我国使用，本节将直接分析临床文献中，CentriMag(外科ExtraVAD)对比VA-ECMO(外周MCS)治疗急性心衰和心源性休克的各项指标。

3.1生存率

年ELSO统计数据表明，全球范围内成人使用VA-ECMO心室辅助出院后生存率约为44%,与其他文献的生存率大致相同[28,29]。我国应用VA-ECMO救治患者的生存率高于国际水平，最新统计生存率达到了56%。

Borisenko课题组对CentriMag作为心室辅助装置的不同应用终点进行了回顾分析：辅助心脏术前心源性休克30d生存率为66%(95%CI:54%～76%),心脏术后心源性休克30d生存率为41%(95%CI:30%～54%),心脏移植后排斥或失败30d生存率为54%(95%CI:39%～68%),左心辅助引发的右心衰竭30d生存率为61%(95%CI:46%～75%)[27]。表1汇总了文献中个别装置30d生存率[27,28,29,30,31]。

Moonsamy课题组于年在JACC上发表了基于UNOS数据库对例心脏移植患者的回顾性分析，首次对VA-ECMO、ExtraVAD和植入式LVAD桥接心脏移植的生存率进行同期对比[32]。结果表明，过渡手段选择会明确影响心脏移植后生存率。同时，外科ExtraVAD的移植后1年生存率(84±3)%,和植入式LVAD的(90±0.4)%接近，不过生存效果显著优于VA-ECMO的(68±3)%。

3.2并发症

机械循环辅助常见并发症有出血、凝血或血栓、溶血、感染、神经性问题、装置故障等。图4为VA-ECMO与ExtraVAD(CentriMag)并发症发生率对比图，表示Borisenko课题组对使用CentriMag的患者统计的并发症对比Cheng、Vallabhajosyula、黑飞龙3个课题组的数据结果，总计例VA-ECMO患者的同类平均并发症[33]。可以看出，ExtraVAD以优异的流场设计和全磁悬浮轴承设计，减少了由机械应力带来的血液损伤，降低血液相容性相关并发症的平均发生率；而VA-ECMO使用时因膜肺的大血液接触面需要辅以整体抗凝策略，增加了血液相关并发症的发生概率。Chung等[34]从例VA-ECMO患者临床数据中得出VA-ECMO出血并发症发生率为62.1%,凝血或血栓发生率为37.9%,高于上述3个课题组的数据。此外，VA-ECMO诱发的神经性问题概率为11.8%～33%[15,27,35],肾功能障碍为26%～68.8%[15,28,30,35,36,37]。ExtraVAD诱发神经性问题发生率约7%,肾功能障碍28%。VA-ECMO使用时常因为插管而导致四肢远端缺(11.2%～25%),甚至引发截肢[15]。总的来说，ExtraVAD在短期心室辅助治疗心源性休克的应用上具有明显更低的并发症比例。

3.3支持时间

VA-ECMO回路中带有氧合器，而氧合器本身因为材料等设计缺陷，容易发生血浆渗透、血栓堵塞等原因导致的器械失效。因氧合器的寿命限制，VA-ECMO使用时间多数低于14d[15,30,38]。ExtraVAD本身具有良好的血液相容性和较低的并发症比例，诸多文献报道了超过14d甚至30d以上的使用，其中用于心脏手术后心源性休克平均时长为25d,用于难治性心衰过渡平均时长为59d[12,27,39]。

3.4支持模式和终点

本文选择了6篇文献中记录有支持模式(包括左心、右心或双心室支持)、应用对象(包括心脏术前过渡支持、心脏术后心源性休克支持、心脏移植后排异、植入式左心辅助后引发右心衰竭)以及支持终点(包括心脏康复、过渡到长期植入式VAD、心脏移植、死亡)的患者数据[27,39,40,41,42]。ExtraVAD使用终点、模式、场景比例见图5。其中使用模式的比例和美国Moonsamy课题组的统计研究接近[32]。

4体外心室辅助装置应用前景

临床数据表明，外科ExtraVAD和较低的并发症发生率以及更长的稳定支持时间相关。若急性心衰或心源性休克患者的肺功能良好，且由于血流动力学不稳定导致最优临床决策不明，或具有潜在可逆性心衰，需要暂时性循环辅助时，外科ExtraVAD可望为此类患者提供更优选的桥接过渡手段。

近年来高端医疗设备自主研发和国产化在政府鼓励、临床需求、社会资本的推动下飞速向国际前沿追赶。我国在过去的20年间，已经成功实现了高端人工血管支架、人工机械和生物瓣膜的国产化，使得广大患者能够受益于更好产品的同时降低了医疗的综合成本，创造了巨大的社会价值。目前，作为危重症治疗的重要设备，我国自主研发的全磁悬浮中短期体外心室辅助系统也即将进入临床，ECMO设备也正进入动物实验阶段，都取得了非常喜人的成绩。与此同时，新技术也促进了临床在救治患者时的思考，我们借鉴英国卫生院NICE对CentriMag的专家建议，从3个方面探讨外科ExtraVAD的应用前景和影响。

4.1创新性

完全主动磁悬浮技术结合优化流道设计已经为人工心脏泵的血液相容性打开了新的可能性。目前临床经验表明，结合完全磁悬浮以及优化的流道设计能够降低溶血、凝血等并发症，提供更长的使用时间以及更好的长期效果。因此，CentriMag作为世界唯一进入临床使用的ExtraVAD,其临床数据也直接证明了该技术创新的效益。

另一方面，由于完全磁悬浮VAD仰赖主动反馈控制系统精确控制驱动系统产生使转子悬浮的电磁力，因此当电源或控制系统故障时，无法通过手摇装置进行正常运行，需要更换马达或控制主机。此外，磁悬浮系统需要避免大磁场的干扰，使用环境需要注意。基于以上使用者体验的改变，在引入此疗法时，仍需对ExtraVAD使用人员进行培训，确保操作的安全性和熟练度。

4.2患者影响

患者的临床受益主要来自于整体治疗方案的综合疗效。结合现有临床证据和专家经验，作者认为最适用外科ExtraVAD的心源性休克患者应包含以下诊断之一：①血流动力学不稳定导致暂时无法判定是否明确可以使用其他长期治疗方案或是否可以心脏移植的；②心脏手术后无法脱离体外循环的；③各种原因造成终末期心衰等待心脏移植前的桥接；④急性心肌梗死或爆发性心肌炎或急性心肌病引发的可逆性心功能障碍。

这些患者在应用ExtraVAD治疗后，更有可能过渡到康复，或者到临床可接受的稳定血流动力学状态从而判定长期的疗法(如心脏移植)。更进一步，更低的并发症概率，使得这些患者在过渡期间，一方面可能因为更低的器官微损伤带来更好的长期预后效果；另一方面则更可能受益于较少的其他治疗手段或更换耗材次数，从而带来较低的风险与总体治疗费用。

4.3医疗系统影响

目前，严重心源性休克患者在我国可用的治疗手段有VA-ECMO或者选择长期植入式VAD。然而如前所述，应用VA-ECMO存在几个明显并发症风险：①膜肺容易引起并发症，抗凝要求高，管理更复杂，不利于需要更长稳定观察期的患者；②大部分的肺部血流绕道，可能形成局部缺血或血栓；③逆向血流问题在主动脉根部形成流动瘀滞区域，不仅造成南北半球现象，还可能形成血栓；④逆向血流增加心室后负荷，不利于心功能恢复，在严重急性心源性休克患者中，若没有适当左心引流，很容易造成致命的“白肺现象”。

这些并发症造成了患者预后存在风险。此外，管理复杂造成高素质人力密集加之多种并发症造成的耗材更换率，使得国内外使用ECMO支持的综合成本仍然十分高昂。

而在需要中短期机械辅助患者中应用植入式VAD的单次设备成本极高。美国的LVAD装置售价超过10万美金，台湾地区约17万美金，均超过外科ExtraVAD(约1万美金)10倍以上[43]。虽然长期植入式VAD的相容性和耐久性容许数年以上的支持，但其手术创伤性大，居家护理和固定的返院治疗仍然带来一定的医疗成本，因此更适合于终末期心衰，且需要长时间(6个月)等待移植或不适合移植的患者。我国供心等待期相较国外更短，心脏移植水平极高，使用外科ExtraVAD过渡心脏移植将是整体性价比最高的治疗方案。

综上所述，外科ExtraVAD的应用可望更加精准地解决当前心源性休克治疗尚未被满足的临床需求，且同时为患者与医疗系统带来性价比更高的选择。然而，该技术的应用具有一定门槛，需要受过培训的专业临床医护人员，因此需要更多具有危重症护理专业的机构以及培训基地。由于患者的等待时间能够合理延长，心脏移植的数量将会提高，ICU的病床数也应该随之增加。这些需求将促进我国高端医疗水平的提升和整体产业的成长。

需要注意的是，受限于文献的数量以及回顾性研究性质，患者的综合疗效、风险与收益分析、社会效益分析，仍需更多的临床证据才能得到更充分的论证。与此同时，我国自身医疗体系和诊疗常规也会带来不同的影响，值得进一步的研究和探讨。

5结论

急性心衰和心源性休克是致死率极高的疾病，患者危重程度高且病程变化多端，根据病因和患者条件选择合适的短期MCS予以过渡对临床结果至关重要。除了出院存活率和撤机率之外，术者应综合考虑器官远期恢复效果尽早决定最优治疗手段。

当患者肺功能良好，由于血流动力学不稳定导致最优临床决策不明，或具有潜在可逆性心衰，因此需要暂时性循环辅助时，国际临床数据显示外科ExtraVAD能够使患者生存率达到近70%,优于其他短期MCS装置，同时血液、外周并发症更低。因此，倘若判断患者能够耐受外科手术，或者在外周MCS手段5d后没有明确的恢复指征，临床团队应该尽早考虑ExtraVAD作为桥梁过渡手段。另一方面，ExtraVAD能够带来更加从容的临床决策周期，同时降低相关并发症的风险以及护理成本，当患者血流动力学不稳定无法明确是否进入移植候选名单或其他长期治疗方案时，可能带来更好的经济效益。

综上所述，ExtraVAD在合适的患者群体中可能具有更好的治疗效果，且有望更加适合于我国国情的急性心衰治疗和移植前过渡支持。

参考文献略

来源：临床心血管病杂志

版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇