肿瘤患者免疫治疗相关心脏不良反应的管理

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在过去十年左右的时间里，恶性肿瘤患者的治疗策略出现了巨大的改变，从单纯的传统的化疗转向靶向治疗和免疫治疗的精准治疗和低毒高效的治疗模式，这种改变显著延长了癌症患者的寿命。

从免疫治疗近些年来真实世界数据的数据来看，免疫治疗心血管irAE比早期ICI临床试验中最初报道的更为常见。心肌炎是ICI治疗中最常考虑的心血管irAE。接受单药ICI治疗的患者中有0.06%出现心肌炎，而接受联合ICI治疗的患者0.27%出现心肌炎。在观察性监测数据来看，患者接受连续肌钙蛋白测量，发现心肌炎的比率为1.4%。

其他心血管irAE还包括心包疾病、血管炎、急性冠状动脉综合征、血栓栓塞事件以及心律失常和左心室(LV)功能障碍等，最近的荟萃分析发现，ICI单一疗法的心血管irAE发生率为.1%，ICI联合疗法为5.8%。

心血管irAE的发生时间被认为大多是急性的，心肌炎是最常见的心血管irAE，与ICI治疗相关的心肌炎的预后明显比其他类型的心肌炎差，短期死亡率为25%至50%，这种不良预后是由于致命的心血管并发症（心律失常、心力衰竭）造成的。免疫检查点抑制剂心肌炎通常在开始治疗后早期出现，从数据分析来看，从首次ICI给药到心肌炎发作的中位时间为4天，81%的病例在首次剂量后个月内出现。ICI心肌炎最常见的并发症包括房室传导障碍、室性/室上性心律失常和心力衰竭，左心室射血分数(LVEF)受损的的患者50%。0%至50%的患者同时发生非心血管irAE；其中，肌炎或重症肌无力的发生率为20-25%，且预后较差。心包疾病占所有报告的irAE的0.6%，ICI治疗发生心包疾病的死亡率也高，病死率为21%。

心血管免疫相关不良事件的诊断和治疗策略

无症状患者出现任何新的心血管症状/体征以及心电图(ECG)变化或肌钙蛋白升高时，应始终怀疑心血管irAE（急性冠状动脉综合征，心肌炎等）。非心血管irAE的症状有时与肌炎或重症肌无力一样突出。因此，患者可能会出现复视、肌痛、肌无力或呼吸困难。辅助检查应包括心电图、血清心脏生物标志物、超声心动图、心脏磁共振（CMR）成像、冠状动脉成像以及心内膜心肌活检（EMB）等。

对于疑似心肌炎的患者，应立即停止ICI治疗，鉴于心肌炎的潜在严重性和快速发展，不稳定的患者应入重症监护病房，并且早期开始使用高剂量的皮质类固醇。从数据上看，高初始剂量和早期开始皮质类固醇与改善心肌炎的心脏结局相关。在进行明确诊断的检查的同时，对于并发症（心律失常、心力衰竭和心包填塞）的支持治疗也至关重要。

对于患有其他心血管irAE的患者，治疗方法不太明确。例如，对于没有心肌炎但出现左室功能障碍的患者，尚不清楚皮质类固醇或停止ICI是否是正确的方法。

作者：锦州医院刘晓梅

肿瘤内科二门诊，诊室周二全天

号楼5楼肿瘤内科二门诊，周一，周四上午

作者简介：

锦州医院肿瘤二病区主任，硕士生导师，医学博士

?辽宁省抗癌协会肺癌专业委员会青委会副主任委员

?辽宁省抗癌协会姑息治疗委员会青委会副主任委员

?辽宁省基层卫生协会肺癌专业委员会副主任委员

?辽宁省生命科学学会肿瘤精准与转化委员会常委

?辽宁省细胞生物学会肺癌专业委员会常委

?辽宁省抗癌协会生物治疗专业委员会理事

?辽宁省生命关怀肿瘤专业委员会常委

?医院学会分子诊断医学专业委员会肺癌学组委员

?中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员

?中国肺癌防治联盟液体活检专业委员会委员

?中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业青年委员会委员

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