413胸痛中心建设暨急性胸痛
2018-1-21 来源：本站原创 浏览次数：次“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及各个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。国外有“胸痛中心”以优化、简化、规范胸痛救治流程。本共识讨论制定我国“胸痛中心”运行模式和急性胸痛的诊治流程。本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目前是及时诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，并筛查出ACS低危人群及其他导致胸痛的病因，避免过度检查和治疗。
（一）“胸痛中心”概念起源、发展与优势
“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸，除心肌梗死外，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。
全球第一家“胸痛中心”于年在美国建立。目前多个国家已设立众多“胸痛中心”。胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌论治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数，减少不必要的检查费用，改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。
（二）“急性非创伤性胸痛”救治现状
目前临床急性非创伤性胸痛的诊治中存在如下问题：①急性非创伤性胸痛鉴别诊断缺乏规范流程。②ACS治疗过程过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。③各种应用导致STEMI治疗延误。④心肌梗死预后差。
（三）我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”诊疗流程的必要性
研究显示，我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多问题，治疗规范亟待改善。为改善胸痛诊治流程中的不足，简化、优化治疗流程，在我国推广“胸痛中心”建设非常必要。
（四）“胸痛中心”组织构架及功能
“胸痛中心”的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能的整合，在急诊室内提供一个能够观察患者的区域。
“胸痛中心”的组织架构
至少应包括：急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、心外科、胸外科、影像科(超声心动图、放射科、核医学科)和检验科，还可延至呼吸科、消化内科、精神科。
“胸痛中心”的人员配备
医院具体情况设立3～4组人员。每一组包括：经过培训的急诊科医生1名、护士1名及分诊护士1名，心内科医生1名，心内科介入医生1名，放射医学、超声医学和核医学的医生各1名或经过影像培训具有阅片能力的心内科医生1名。
“胸痛中心”的工作时间
推荐24小时工作制。对人员缺少的中心，可采用日工作制，夜间由1～2名经过培训的护士负责，急诊医生负责“胸痛中心”的急救工作，心脏无创负荷检查可于次日完成，胸痛中心不同职责医生应保持电话畅通。对STEMI治疗，心脏介入医生和导管室护士应保证呼叫后30医院。
“胸痛中心”的职责
①救治病人，制定急性胸痛救治流程；②所以人员进入“胸痛中心”工作前须接受培训，充分了解胸痛中心的意义、目标和工作流程；③建立“胸痛中心”考核和评估制度，对胸痛流程的各个环节定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档；④联合相关学科对急救医疗系统人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMI相关知识的培训；⑤开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持。
“胸痛中心”应具备仪器
①12导联同步心电图机；②除颤仪；③心电监护仪；④超声心动图；⑤胸部X线机；⑥床旁快速检查项目（心肌标志物、心钠素、凝血象等）；⑦信息技术的应用（院内信息系统的利用、院前院内信息系统的资源整合和利用、建立胸痛中心数据库）。
医院应具备：①运动平板机；②单光子反射型计算机断层显像（SPECT）；③冠状动脉CT。
“胸痛中心”的教育功能
研究提示，通过社区教育普及STEMI症状知识以及提高救治能力是降低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。
医院参与胸痛中心建设建议如下制度：
①医院转诊和联诊制度
②医院转诊和联诊制度。
“胸痛中心”建立的前期准备
学习专家共识文件，了解“胸痛中心”理念和模式—→成立“胸痛中心”工作小组—→进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题—→改善胸痛救治流程并执行一个月—→“胸痛中心”工作小组自评—→确定胸痛中心工作流程，撰写书面报告—→“胸痛专家委员会”审核通过—→医务人员接受培训—→正式成立“胸痛中心”。
（五）急性非创伤性胸痛诊治流程
第一步：评估病情和稳定生命体征
1.如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压＜90/60mmHg，心率＞次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧，稳定生命体征。
2.10分钟内完成第一份心电图及体格检查(主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、双肺有无啰音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张)。
3.了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史）。
4.尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。
5.经上述检查，明确诊断ACS患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，分别请相应专科会诊，给予治疗。
第二步：根据症状，心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者
STEMI的诊断和治疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。为减少延迟，STEMI救治流程首先须做以下改进：院前完成心电图检查、医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊启动心导管室等。
UA/NSTEMI的诊断和治疗治疗的关键是早期诊断，准确危分险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案。
第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程
⑴对就诊时心电图和肌红蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图和肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。
⑵如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI。请按UA/NSTEMI流程处理。
⑶如果患者就诊后间隔6小时或胸痛6～12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用TIMI评分或GRACE评分。如果没有其他引起胸痛的明确病因，对这类患者处理流程见流程图3～4。
（六）对胸痛患者无创诊断的应用建议
非创伤性胸痛需要鉴别缺血性胸痛和非缺血性胸痛。针对缺血性胸痛的无创诊断包括解剖诊断和功能诊断。解剖诊断主要包括超声心动图、冠状动脉CT、心爱磁共振成像（MRI）；功能性诊断包括心肌标志物检查和无创心脏负荷试验。对于非缺血性胸痛，胸部X线检查，多层螺旋CT和磁共振成像是主要的无创检查手段。如果不能明确缺血性和非缺血性胸痛，胸部三联CT检查（一次胸部CT扫描同时检查冠状动脉、主动脉和肺动脉）可作为一种选择。
胸痛无创诊断建议
1.心肌标志物
肌钙蛋白可作为心肌梗死诊断标准，如果没有条件检测肌钙蛋白，采用CK-MBmass作为最佳替代指标。肌钙蛋白（或CK-MB）化验值超过正常上限第99百分位时提示心肌损伤，诊断心肌梗死时需要系列检测评价，升高且动态变化提示心肌缺血损伤。在肌钙蛋白升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能导致心肌坏死的病因，包括急、慢性心力衰竭、肾功能衰竭、快速或缓慢心律失常、肺栓塞、肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸润性心脏疾病、急怍神经系统疾病、心肌炎、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲减、药物毒性、横纹肌溶解伴心肌损伤、败血症等。
2.胸部X线检查：对于肺梗死和主动脉夹层有提示作用。
3.超声心动图：可作为急性心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹层、心包积液、心肌炎、心肌梗死并发症等的一项早期监测手段，但超声心动图检查阴性不能除外主动脉夹层或肺栓塞诊断，高度怀疑时应进行主动脉CT或肺动脉CT检查。
4.对于无创心脏负荷试验的建议：
⑴心脏负荷试验的目的：识别未明确ACS诊断患者的冠状动脉狭窄，预测临床预后。
⑵心脏负荷试验的指征：①未明确诊断ACS，TIMI或GRACE评分低危，患者胸痛发后8～12小时；②未明确诊断ACS，评分为中危，胸痛发生后2～3天。
⑶心脏负荷试验的禁忌证：①明确诊断ACS；②不明原因胸痛伴血流动力学障碍；③有血流动力学的心律失常；④严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病；⑤未控制的心力衰竭；⑥急性肺栓塞；⑦急性心肌炎或心包炎；⑧急性主动脉夹层。
⑷心脏负荷试验阳性处理策略：心脏负荷试验阳性且评分为高危和中危患者，收入院进一步治疗；心脏负荷试验阳性且评分为低危患者行冠脉CT检查，心脏负荷试验阴性可以出院，门诊随诊。
⑸不同心脏负荷试验方法的选择：对于不能接受运动试验及静息心电图已有ST-T改变的患者，首选药物负荷试验核素心肌灌注显像或药物负荷试验超声心动图。推荐当日完成检查。
5.对于多层螺旋CT的建议
⑴对于冠状动脉CT的建议
1)应用64层及以上的多层螺旋CT进行冠状动脉扫描，要考虑CT检查所用辐射剂量和造影剂对患者机体的损伤，避免重复检查和过度检查，尤其是年轻女性不典型胸痛，属心血管低危，应用要慎重。检查前应了解患者肾功能，对肌酐清除率＜60%的患者行水化治疗。
2)推荐冠状CT检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，伴有下列任一项指标：典型胸痛但心电图正常或不确定ST－T改变或运试阴性，不典型胸痛伴中国人群缺血性心血管病10年发病危险性中危，不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危，GRACE评分或TIMI评分提示ACS中危人群，既往行冠状动脉旁路移植术患者以及支架植入术患者（评价其通畅性等）。
3)不建议如下人群使用CTA筛选ACS：肾功能不全，心房颤动，快速心率失常，造影剂过敏，甲亢，已明确诊断冠心病。
4)冠脉CT结果处理建议：①冠脉CT阴性或冠脉CT阳性但运动试验阴性者随诊；②冠脉CT阳性且运动试验阳性患者收入院进一步检查。
⑵对主动脉CT的应用建议：高度怀疑急性主动脉综合征的患者首选检查，16排及以上螺旋CT即可完成。
⑶对于肺动脉CT的应用建议：高度怀疑肺动脉栓塞的患者首选检查，16排及以上螺旋CT即可完成。
⑷对于磁共振应用的建议：用于高度怀疑主动脉夹层且病情相对稳定的患者。对心肌灌注和心功能的评估优于冠状动脉CT，但对冠状动脉管腔的评价目前不及冠状动脉CT。
6.对于核素心肌灌注显像的建议：可评价心肌灌注、心肌细胞活力和心功能，用于不能明确ACS诊断的患者，以及危险分层。
7.对于核素肺灌注显像的建议：用于高度怀疑肺栓塞且肺动脉CT阴性患者的诊断。
8.对于胸痛三联成像检查的建议：指一次CTA检查完成三种疾病（包括ACS、主动脉夹层、肺栓塞）的筛选。用于临床上疑似且无法除外ACS、主动脉夹层或肺栓塞的患者。
结束语
甄别ACS低危患者，早期诊断其他致命性胸痛疾病，是胸痛中心降低胸痛患者死亡率的一个关键策略。
胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。
[本资料由朱明恕主任医师根据《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》（）编写]
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