发热咳嗽症状轻你可千万别漏了暴发性

2019-4-5 来源:本站原创 浏览次数:

发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐等儿科常见症状下,如果隐匿了严重疾病,往往不能早期诊断,易引起漏诊误诊。

案例回放

患儿,男,17个月。以「发热3小时」就诊。查体:神志清,体温38.6℃,皮肤未见出血点;双侧扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大,表面无脓点,充血明显;未触及浅表淋巴结肿大;双肺呼吸音正常;心率次/分,律整,各瓣膜未见病理性杂音。

诊断:扁桃体炎

治疗:给予复方氨林巴比妥注射液降温,美洛西林钠舒巴坦钠和单磷酸阿糖腺苷抗感染治疗。

第2天患儿症状缓解,按原方案治疗;第3天,患儿再次发热,体温38.5℃。怀疑存在支原体感染,在原方案基础上另加阿奇霉素治疗。

患儿于12时40分静点完毕回家,下午17时突然抽搐,呼吸困难,医院抢救,40分钟后死亡(来自:丁香园论坛AME科研时间)。

病理解剖:病毒性心肌炎

案例分析

当暴发性心肌炎以心外症状起病时,如发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等,往往不能早期诊断,常误诊为急性胃肠炎或颅内感染等,加之该病病情进展迅速,使患儿错失治疗良机,导致死亡。所以,避免漏诊、误诊暴发性心肌炎至关重要。

对临床医生来说,如何避免漏诊、误诊小儿暴发性心肌炎?

需从临床症状、体征和辅助检查(实验室检查及影像学检查)3方面入手。

从临床表现上

大多数患儿病前2周内有明确的前驱感染史,而后以发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐、乏力等症状为首诊[1,2,3,4,9],在每个患儿只有5~6分钟的就诊时间里,多不能引起医师的注意。

所以,对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿,在诊断消化系统疾病并对症处理治疗无效者,或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时,需考虑他系统危重症的可能。

从查体上

因暴发性心肌炎进展快,就诊时体征可能不明显,然后病情可突然加重,体征也随之出现明显的改变,重点查体在肺部、肝脏及心脏的体征上,并且强调动态观察。

梁中信[5]曾报道一例以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎,经补液后症状加重,查体双肺满布大中水泡音、肢端肘膝以下发凉,CRT4-5s,考虑为休克。在机械通气呼吸支持、扩容补液及抗感染等综合治疗后,病情再次加重,出现心率快、心音低顿、心界扩大、呼吸增快、肝脏呈进行性肿大等体征,这一切都提示着心脏泵功能的衰竭,而患儿一开始便经历了急性胃炎、肺炎、休克(低血容量性?感染性?)等诊断。

4名曾以惊厥为首发症状,诊断为癫痫的患儿,经过医师查体发现,患儿面色苍白、心动过缓伴心律不齐、心音低钝等体征,便对癫痫诊断提出怀疑,于完善相关检查后纠正诊断为暴发性心肌炎[9]。可见认真查体在疾病诊断中的重要性。

从辅助检查上

心内膜心肌活检是诊断暴发性心肌炎的金标准,但为有创检查,限制了其临床运用及推广。梁中信[5]在该例误诊病例报道中总结,该病例未能正确评估治疗过程中心功能的变化,致未能及时行心电图及心脏彩超检查,导致误诊误治,所以,必要时完善相关检查至关重要。

实验室检查:有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中,Mb升高最早,但特异性低,所以有较高的阴性预测值作用;相比之下,肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物,但心肌酶学的水平高低与临床表现轻重多不呈正比关系。而AST、BNP水平过高、cTn初始或峰值1ng/mL为患儿预后差的预测指标[6,7]。

胸片:心影增大。

心脏彩超检查:左心室内径增大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现,其中,左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素[8]。

心电图检查:ST-T段弓背向上抬高,心机缺血表现[5];期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等,并且,有学者认为,心电图改变可能较肌性损害酶学改变出现更早[10]。如表现为急性心肌梗死样,一般无急性心肌梗死时的镜面效应[4],无急性心肌梗死时心电图的动态改变[11]。

总结

暴发性心肌炎常以心外症状起病,小龄患儿症状更加不典型,且缺乏特异性诊断方法,早期诊断多不容易,所以,儿科医生需要动态观察病情变化,要将临床表现、体征及实验室检查综合分析,相辅相成。

编辑:周萌萌

题图来源:Shutterstock

投稿及合作:zhoumm

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参考文献

1.李娟,田杰,暴发性心肌炎的临床诊治及预后[J].中华实用儿科临床杂志,,29:41-44

2.金益梅,等,以消化道症状为突出表现的暴发性心肌炎患儿临床分析[J].中国小儿急救医学,15(5):-

3.韩俊丽,等,以胃肠道症状为首发表现的小儿暴发性心肌炎1例分析[J].医学信息,,28(4):

4.张志青,等.误诊为急性心肌梗死的重症心肌炎1例[J].临床荟萃,,20(15):-

5.梁中信,等.以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎误诊1例分析[J].中国误诊学杂志,,7(5):-

6.崔云,等.心肌损伤标志物在暴发性心肌炎中的诊断价值[J].中国小儿急救医学,,22(8):-

7.包进,等.儿童暴发性心肌炎的诊治体会[J].中国实用医药,,10(33):-

8.裴亮,等.儿童暴发性心肌炎的临床特点及预后的影响因素[J].中国当代儿科杂志,,17(11):-

9.赵地,等.以惊厥为首发症状的爆发性心肌炎4例[J].实用儿科临床杂志,,15(2)

10.IchikawaR,SumitomoN,KomoriA,etal.Thefollow-upevaluationofelectrocardiogramandarrhythmiasinchildrenwithfluminantmyocarditis.CircJ,,75(4):-

11.于侠,等.酷似急性心肌梗死的小儿爆发性心肌炎的临床分析[J].中国妇幼保健,,19:74-75

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陈培填

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