发热嗜睡,一个简单重要的环节千万不能忽

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作者

位一鸣

指导老师

王超

单位

医院

近期，我院遇到一个持续发热、反复嗜睡的患儿，在外院就诊症状一直未缓解，来我院就诊后，经排查患儿的症状仅仅是因为一个简单而重要的检测指标被忽视，没有发现。就是一个小小的指标，目前因该指标延误诊断和缺乏合理处理而造成死亡的情况仍较常见。下面我们就以该病例进行探讨。

主诉：精神差1周，发热4天。

现病史：患儿4岁，男性，1周前患儿无明显诱因出现精神差，喜睡，家属未给予治疗，4天前出现发热，体温最高39.6℃，无咳嗽气喘，无呕吐腹泻等，医院就诊口服药物治疗，效果差。

近两日精神渐差，嗜睡，饮食差，今日小便偏少，医院，补液后出现昏迷，经我院急诊接入，以“中枢神经系统感染？心肌炎？”收入院。

查体：体温37.6℃；脉搏次/分；呼吸46次分，睡眠状态，精神反应差，口唇干燥，呼吸急促，口腔充血，双侧瞳孔等大，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢末梢凉。

初步诊断：中枢神经系统感染？心肌炎？

患者入院后，，急诊立即完善血气分析、生化等指标检测。

患者第一次血气血糖:21.4，pH:6.95，PO2:,PCO2:8,其余血气指标无法计算，明显的酸中毒，血糖21.6，糖化血红蛋白12.1，尿糖阳性，尿蛋白阳性，尿酮体阳性，白细胞增高，降钙素原显著增高（22.95）。

进一步询问病史，患儿因父母工作较忙，大部分时间由祖父母抚养，因喂养习惯原因，患儿自幼喜食含糖量高的零食，常以零食为主食，并在一月前发现口干、多尿、体重减轻等症状，并未得到家长重视。

结合病史、血气结果、血糖和糖化血红蛋白结果，考虑患儿为糖尿病酮症酸中毒合并严重感染，临床给予改善血糖，纠酸补液治疗。

第二次血气结果略有改善，钾明显降低，同时进行补钾治疗。

血气监测有好转，纠酸治疗有效，持续补钾治疗。

相关实验室指标：

尿液检测：尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。

生化与血气：血糖增高，一般为16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。血酮体升高，1.0mmol/L为高血酮，＞3.0mmol/L提示可有酸中毒。

血B-羟丁酸升高。实际HCO)和标准HC0降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降;剩余碱负值增大，阴离子间隙増大，与HCO降低大致相等。

血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疔后若补钾不足可严重降低。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征[1]。

儿童糖尿病是由多因素引起的全身慢性代谢性病，主要为1型。儿童１型糖尿病（Ｔ１ＤＭ）发病率呈逐年上升趋势[2]。

对于儿童糖尿病患者，早期往往常被忽视，加之许多家庭膳食搭配不合理，甚至出现以零食代主食的现象，摄入大量含糖、含高碳水化合物食物，都是引起儿童血糖升高的原因。

除了日常合理膳食、早期诊疗以外，儿童及青少年定期体检也是必不可少，有时候往往我们只