学术荟萃李海燕基于护理实践指南的急性

李海燕

医院（医院）

医院心血管病研究所牵头护士长、副主任护师...

　　急性心源性肺水肿(acutecardiogenicpulmonaryoedema,ACPO)是心内科急症之一，主要表现为心力衰竭的症状和体征迅速发生或恶化，患者临床症状严重，急性期病死率高，需要紧急救治。针对急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）的早期处理，近年来陆续出台的系列诊疗指南和共识都有涉及，提供了科学化、系统化的循证管理策略等。然而，临床指南是帮助医护人员处理临床问题而制定的指导性文件，不是法规文件，是推荐应用而非强制应用，应与个性化临床处理相结合。本文报告了我院1例急性心源性肺水肿患者基于循证指南的救治过程，分析了指南临床应用中面临的挑战和提示，以期推动护理人员将知识转化为行为，开展循证临床决策。

1.临床病例

　　患者男性，77岁，6个月前无明显诱因出现左侧胸闷痛，持续约10min左右，向左上肢放射，当时未在意，后上述症状反复发作，自行口服“硝酸异山梨酯片、硝酸甘油片”可缓解，入院前10天提重物时上述症状再发并加重，含服硝酸甘油后症状缓解，以“发作性胸闷痛8个月，加重10天”于8月30日上午11am收住入院。既往高血压史20年。进一步完善检查后，给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压及血糖、营养心肌等对症治疗，拟择期行介入手术治疗。手术当日（9月2日）11:00am患者入厕排便后,主诉心前区不适、气喘、端坐呼吸，血压/mmHg，呼吸急促30次/分，床旁心电图示窦性心动过速，心率次/分。

2.循证临床决策

2.1提出临床问题 　　对于该例可疑急性心力衰竭患者，首先，评估患者的情形后提出临床问题：护理人员应如何协助医生明确诊断、实施药物和非药物治疗、开展病情监测，包括心电监护，密切 　　可参考的指南有四个：《中国心力衰竭指南》、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）《急性心力衰竭循证指南》、欧洲心脏病学会《急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》以及《急性心力衰竭护理实践指南》。指南给出有关明确诊断、实施药物和非药物治疗、开展病情监测的推荐意见若干条。

2.3评价证据　 　　前期有学者对上述四部指南的质量运用AGREE量表进行了评价，结果提示急性心力衰竭相关指南质量较高,推荐级别均为B级，指南均收集了最新的证据，并进行了分析评价，对每一条推荐意见标注了证据级别和推荐强度，具有一定的真实性和可靠性。

2.4应用证据 　　结合该患者情况，立即给予鼻导管吸氧4升/分，硝酸甘油片0.5mg舌下含服，首次尊医嘱呋塞米注射液20mg静推。11:09am患者神志清楚，精神差，仍诉心前区不适同时伴有大汗，气喘症状不缓解，第二次遵医嘱呋塞米注射液20mg静推。11:10am遵医嘱5％葡萄糖注射液ml+硝酸甘油注射液20mg静滴，速度为0.48ug/kg/min。11:15am患者血压/mmHg，呼吸40次/分，血氧饱和度70％，患者烦躁不安，遵医嘱改鼻导管吸氧为面罩吸氧8升/分，盐酸乌拉地尔注射液12.5mg静推，急查动脉血气分析，结果回报：酸碱度6.91，氧分压60mmHg，二氧化碳分压82mmHg，BE－18.5mmol/l。11:18am上级医师到场看病人，诊断为：急性左心衰，继发Ⅱ型呼吸衰竭。遵医嘱给予吗啡注射液3mg静推，盐酸乌拉地尔注射液12.5mg静推，第三次呋塞米注射液20mg静推，生理盐水ml+盐酸乌拉地尔注射液mg静滴，速度为0.97ug/kg/min，5％葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg静推。11:45am患者诉心前区不适症状较前缓解，血压/83mmHg，心率次/分，血氧饱和度85％，呼吸36次/分，排尿50ml，遵医嘱给予二羟丙茶碱注射液0.25g静推；盐酸乌拉地尔注射液mg静脉泵入，速度为96.61ug/kg/min，生理盐水45ml+硝酸甘油注射液20mg静脉泵入，速度为2.68ug/kg/min，第四次注射用托拉塞米10mg静推，动脉血气结果回报：酸碱度7.2，氧分压69mmHg，二氧化碳分压63mmHg，BE－4.9mmol/l。12:38pm血压/73mmHg，心率94次/分，血氧饱和度90％，呼吸28次/分，排尿ml，气喘症状有所缓解，遵医嘱停止乌拉地尔组液静脉泵入，硝酸甘油组液速度根据血压调整，复查动脉血气结果回报：酸碱度7.27，氧分压72mmHg，二氧化碳分压43mmHg，BE－7.0mmol/l。复查生化示：肌酐.0umol/L，钾2.90已复查mmol/L，BNP.0pg/ml。

2.5效果评价 　　2小时患者症状体征改善，13:30pm转入心内科第一监护室继续治疗。次日（9月3日）06:15am突发喘憋、气短、重度呼吸困难、大汗，心率次/分，血压/94mmHg，端坐卧位，颈静脉怒张，双肺布满湿罗音，给予吗啡、乌拉地尔、呋塞米对症处理后，胸闷、气短、呼吸困难无缓解，血氧饱和度60％，动脉血氧分压41mmHg，二氧化碳分压71mmHg，急呼麻醉科医师行气管插管，呼吸机辅助呼吸，经气管插管处吸出大量粉红色泡沫样痰。血压进行性下降，给予多巴胺升压治疗，患者全身湿冷，烦躁，遵医嘱给予丙泊酚40ml咪达唑仑10mg镇静药泵入，06:50am上级主管医师于床旁局麻下行右股动脉IABP置管术，术程顺利。07:20am症状未见缓解，心率88次/分,血压98/69mmHg,氧饱和度95％，急诊行冠脉造影结果示三支病变（前降支95％狭窄，回旋支近段闭塞，右冠80％狭窄）,于前降支植入支架1枚，回旋支导丝均未能通过闭塞病变放弃治疗。8:50am返回监护病房。急诊PCI术后第二天，患者生命体征平稳。9月15日经系统治疗后患者病情稳定，痊愈出院。

3.急性心源性肺水肿（ACPO）的循证护理实践重点

　　指南可以用来指导临床护理人员的每日实践，护理人员参考指南中的建议，可以很快找到关键问题。以上为该患者在院期间两次急性左心衰发作病程及救治过程的真实记录，汇总其循证护理实践重点如下：

3.1熟知ACPO的病因、诱因及临床表现

　　依据容量和灌注情况，急性心力衰竭的临床程度床边分级如图1所示[2]。ACPO是急性心力衰竭的一种，病理生理机制是患者左心功能不全，左心负荷增大，肺血回流受阻，心输出量下降，左室舒张末压升高，肺淤血和（或）水肿。大多数病人在发作前有发病诱因，如饱餐、排便用力、情绪波动、劳累、急性感染等。

图1急性心力衰竭的临床分级

3.2尽快识别可疑ACPO患者及危险分层 　　对于ACPO患者的识别，首先主要依据症状和体征给予临床诊断。ACPO患者的主要症状为突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。护理人员面对出现呼吸困难的患者，应尽早进行标准化无创监测，包括血氧、血压、呼吸频率及连续心电监测，须在几分钟内完成[10]，依据Super－score评分系统进行急性心力衰竭早期预警。本例患者氧饱和度（2分）、每小时尿量（1分）、心率（1分）、情绪状态（2分）、呼吸频率（2分），总计8分，属于极高危（6~10分）。3.3重视体位及给氧等一般措施应用 　　ACPO患者出现突发呼吸困难，SaO％或PaOmmHg时，建议给予高流量吸氧，以纠正低氧血症，使血氧饱和度95％；面罩给氧可提供高流量吸氧（4~10L/min）。本例ACPO患者，出现突发性呼吸困难时，3名护理人员协助患者采取被迫端坐位，提供高背、高枕等支托物协助患者取端坐位，以防止患者坠床；给予面罩给氧；该患者未咳粉红色泡沫痰，故未用酒精湿化。3.4遵循指南给予个性化紧急救治 　　ACPO患者紧急救治主要以缓解症状为主，治疗目标是缓解肺淤血、增加心输出量、稳定血流动力学状态、维持体液负平衡，避免继发心肌和肾损害。ACPO重度呼吸困难患者在药物治疗基础上可行无创通气辅助治疗。利尿剂是治疗 　　ACPO患者的主要药物，多项指南对利尿剂使用均有详细推荐，推荐间断静脉弹丸式注射和持续静脉注射给药。应用利尿剂虽可明显缓解症状，但尚未证实其可降低死亡率，或增加死亡风险，大剂量长期应用部分患者将发生急性肾损伤，这些患者的死亡风险升高；在使用利尿剂期间，指南推荐意见，应常规检测电解质，警惕低血钾等不良反应。有肺淤血表现或血压较高患者，常需静脉用扩血管药物。硝酸甘油可静脉应用，也可舌下含服或应用贴膜。研究显示硝酸甘油显著降低体循环阻力，增加心脏指数。因疗效不显著，急性心力衰竭患者不推荐常规给予吗啡。本例患者收缩压＞mmHg，不伴体循环淤血，为射血分数保留心衰，治疗目标为降压、利尿为主。第一次心衰发作时，主要应用了利尿剂、扩血管药物，2小时后症状体征改善；第二次心衰发作时，针对患者原发疾病行急诊血运重建治疗，明显改善患者症状。两次心衰发作中，均使用吗啡，后未监测患者焦虑缓解状况，但护理人员予以心理安慰，减轻患者紧张焦虑情绪；3.5重视应用客观评估标准进行病情监测 　　急性心力衰竭症状可在紧急救治后几小时内得到控制。患者病情稳定后，转入冠心病监护病房，进行持续病情监测。监测项目包括生命体征、液体出入量、症状、容量负荷体征、疗效及副作用等。其中，尿量充分（开始2h尿量ml/h）是紧急救治有效的指标，但是在本例中，患者第一次急性左心衰发作，4次使用速尿，每次20mg，第一次排尿50ml，第二次排尿ml。3.6重视心衰患者教育，改善ACPO患者预后 　　患者教育应包括药物依从性、限盐限水、戒烟和自我保健知识，教育患者或家属同等重要。患者教育应始于患者病情平稳到出院前的任一时段，随访时也可开展患者教育。由于患者在日常生活中受多种因素干扰，如用药方案复杂、认知功能障碍、家庭和社会支持不足等导致部分患者不能坚持治疗，因此应尽量扩展健康宣教对象，使患者及其家人和社区医生都掌握相关知识。指南提倡培训心衰护士，强调全程护理。住院期间，心衰护士应每日巡视患者，了解患者和家属对疾病的掌握程度，并与医务人员和家属合作，帮助患者提高自我保健技能。在出院前还需做好宣教工作。心衰患者应收到出院后注意事项或其他形式的教育材料，以指导其体力活动、饮食、出院带药、随访时间、体重监测以及症状加重的应对措施。考虑到ACPO易反复的特点，建议患者最好是心衰门诊进行规律性专人诊治，密切随访。 　　综上所述，基于临床病例的指南应用报告对于提高急危重症疾病或病新型疾病管理策略应用和认知方面有一定的临床参考价值。随着急性心力衰竭管理指南的推出[9]，如何在临床实践中遵循指南给临床护理人员带来挑战。目前急性心力衰竭护理管理的现况尚有较大待提高之处，希望本个案报告对于提高国内护理人员对急性心力衰竭护理的规范管理，改善患者结局，提供一定的启示。

4.护理实践指南临床应用的几点启示

4.1护理实践指南的应用原则

　　护理实践指南是帮助护理人员处理临床问题而制定的指导性文件，不是法规文件，是推荐应用而非强制应用，允许根据临床具体情景更改或决定是否采用，应避免不分患者具体情况而强制性、盲目教条性应用临床指南。应用时要考虑以下问题：①相似性即指南中涉及的临床问题是否回答了自己临床需要解决的问题？指南的时效性？患者的特征是否与指南目标人群相似？医疗条件是否与指南类似？等等。②可行性③患者及家属的价值观和意愿护理人员在应用指南前应熟悉患者期望的结局指标以及指南中的结局指标，尊重患者的选择。

4.2护理实践指南的宣传与推广

　　①指南的宣传和实施是一个严重挑战，指南的发表并不是这一活动的结束，而是开始。宣传指南之前需要确认指南能够切实的运用于临床。

　　②指南制定应与教材编写衔接教材则是行业人才知识培养的权威标准，对于人才知识体系的构成具有至关重要的作用。指南或标准是行业发展的风向标与指针，如果没有体现在教材编写中，容易造成临床应用中的混乱，为指南推广设置了障碍。

　　③指南应与临床工作流程结合

4.2推广循证护理实践的几点启示

　　①循证护理理念的推广大力宣传循证护理，争取医院管理层对循证护理实践的政策支持和经费投入，创设循证用证的组织氛围

　　②提高护理人员素质具备解决问题和发现问题能力、具有评判性思维能力和文化敏感性。另外，护理人员开展循证实践多经历以下几个心理阶段：兴奋与期待、怀疑与思考、抵触与接受、磨合与主动。

　　③改善循证信息资源需要有可及的计算机硬件设施和图书信息资源，具备文献检索的信息素养。

　　④提高患者参与决策的意识具有与患者平等的意识和与患者有效沟通的能力.

综上，护理实践指南是发展现代医疗、指导临床医务人员诊疗服务的重要手段，是体现最佳措施与方案的有效载体，是规范临床实践，提高临床疗效和安全的有效途径。指南只有在实践中发挥作用才能体现价值，否则就犹如纸上谈兵。

推荐阅读

李海燕：PCI术后迷走反射风险评分模型的构建-一项基于中国人群的单中心研究

未经授权不得转载或转载请注明医学网