小儿心肌炎治疗常用药物的现存问题

小儿心肌炎治疗中的几个问题

近年来在临床上有关小儿心肌炎的治疗仍存在着一些亟待解决的问题，对心肌炎患儿如何做到正确、合理的用药还需进一步研讨。

在治疗前应首先明确诊断：

确定诊断是进行合理治疗的前提和基础，误诊的结果必然导致误治。近年来心肌炎的典型病例，尤其是重症病例较少见，而非典型病例较多。由于对心肌炎的诊断标准掌握偏松，在已被诊断为“疑似心肌炎”的病例中有相当一部分实际上并不是心肌炎。

在临床上误按心肌炎治疗的病例并不少见。因此在给予治疗前对患儿应首先进行全面、系统检查以明确诊断，防止误诊误治。对疑似心肌炎的病例，如一般状态良好可给予口服药物院外治疗，并嘱定期随访、动态观察变化；对自觉症状较明显、家长迫切要求治疗的病例可收住院治疗观察，并静脉给药。

常用药物的现存问题：

目前对心肌炎的治疗尚无特效疗法和药物，仍主张采用综合治疗。多数临床医生常规应用能量合剂(三磷酸腺苷、辅酶A，有者还用细胞色素C)。但不少晚近研究表明上述药物不能透过细胞膜进入心肌细胞内，疗效受到影响。有的学者对其治疗作用提出质疑。

近年来应用磷酸肌酸钠和1-6二磷酸果糖逐渐增多，临床观察结果证明其改善心肌代谢的效果确实可靠，被认为是一种很好的心肌代谢赋活药，唯药价较昂贵。辅酶Q10(能气朗)对改善心肌代谢也有较好的效果。

应用氧自由基的拮抗剂和清除剂治疗心肌炎已被多数临床医生所接受。当前应用较多的是维生素E，作为抗氧化剂以减轻心肌的脂质过氧化损伤，但有关其剂量和疗程还不够十分明确，需要进一步开展实验研究和临床观察。

维生素C虽然早已被用来治疗心肌炎，但用作为氧自由基的清除剂还是近年来的概念，现在主张用大剂量（-mg/kg·d），连用3周，但实验研究表明过大剂量其保护心肌的作用无明显增加，甚至有害。因此临床上不要无限制地、盲目地增加用量。

关于糖皮质激素的应用：

近年来多数学者意见较为一致。在病毒性心肌炎仅用于部分急性重症病例，如合并心源性休克和/或心力衰竭或存在严重的房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。多主张大剂量、短程应用。可用氢化考的松5-10mg/kg.d或地塞米松0.25-0.5mg/kg.d，如病情需要，可继服强的松2-8周。但在日常工作中有时还遇到对轻症或恢复期、迁延期病例使用激素的情况，且疗程偏长，致使一些患儿出现激素的明显副作用。

在心肌炎慢性期，如有炎症心肌病征象时，目前多主张可应用糖皮质激素治疗。对中毒性心肌炎可酌情短程应用。对诊断明确的风湿性心肌炎可常规应用，疗程8～12周(包括减量)为宜。

静脉丙种球蛋白的应用：

近年来在抢救重型心肌炎病例尤其暴发型心肌炎病例时，多应用免疫调节剂静脉人丙种球蛋白制剂，在临床上获得良好的疗效。剂量可按1.0g/kg，每日1次，连用2日；或按mg/kg.d连用5日。若患儿已存在心力衰竭和/或心源性休克时应避免大剂量，需分次给予，否则易加重心力衰竭。

要合理应用抗心律失常药物：

心肌炎患儿如发生阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、Ⅱ度二型以上的房室传导阻滞、室内阻滞、病态窦房结综合征等严重心律失常时，应收住院治疗观察并按急症处理，及时应用抗心律失常药物。

心肌炎患儿以过早搏动最常见，在发病初期如早搏频发甚至呈联律，患儿自觉症状明显者，若无其他禁忌证可给心律平、异博定、心得安或乙胺碘呋酮等药，但应注意不必追求早搏完全消失，以防上述药物剂量过大出现毒副作用。以后可渐减量，疗程一般3-6个月。

在临床上常可见到有些患儿应用抗心律失常药物早搏就明显减少或消失，但一旦停药或减量早搏又复出现。有许多学者认为，早搏消失的最后时间不受抗心律失常药物的影响。因此对那些只有过早搏动而一般状态良好的恢复期、迁延期或慢性病例可停药观察。

近年来，有一些学者主张：重症心肌炎患儿如出现Ⅲ度房室传导阻滞或室内三支阻滞，尤其伴存快速性心律失常时，除及时给予抗心律失常药物外，应尽早安植临时心脏起搏器，可提高抢救成功率，降低病死率。

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