五月重症心肌炎合并肝衰的护理查房

单位：福建医院心血管内科

主持人：张君钦护士长、陈欣护士长

参加人员：心内科全体护士

报告人：吴丽香、黄凌芳

病史汇报：

姓名：刘少云床号：C26住院号：入院时间：-05-：41性别：女

年龄：66

主诉：突发胸闷痛、气喘14小时余。

现病史：缘于入院前14小时余（22：00)在我院皮肤科住院期间突然出现胸闷痛，位于胸骨前区，范围约巴掌大，呈持续性，无向他处放射，后持续约1个小时不能缓解，气喘，程度中等，伴大汗，坐位后稍缓解，无恶心、呕吐，无晕厥、黑膝，无乏力，无反酸、嗳气、烧心感，无发热、咳嗽、咳痰，行床边心电图示行床边心电图示：V1、V2、V3导联ST段抬高，B型钠尿肽测定↑ng/L，超敏肌钙蛋白T5.↑ng/ml。予请心内科急会诊，考虑“心力衰竭、心肌梗死”，予抗血小板聚集、调脂稳斑，吸氧及对症支持等治疗后胸闷、气喘稍缓解，为进一步诊治，转我科治疗。自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便未见明显异常，近期体重无明显增减。

即往史:平素一般，发现“高血压病”3年，平素口服厄贝沙坦、氢氯噻嗪片，血压控制情况不详；发现全身皮肤红肿、鳞屑伴瘙痒1月余，多次就诊外院及我院，予甲泼尼松、雷公藤等治疗，后反复发作。否认病毒性肝炎、肺结核病史，否认糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生在祸建省，久居福建省，生活起居尚规律，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史。

婚育史、月经史：已婚已育，育1子1女，配偶及子女体健。月经史：初潮12岁，1~4/28天，已绝经，既往月经景正常，无痛经，经期规律。绝经后阴道无异常渗血、渗液。

家族史：父母已故，死因不详，无家族及遗传病史。

初步诊断：1.胸痛待查(急性ST段抬高型心肌梗死？心肌炎？)2.高血压病3.红皮病4.高尿酸血症5.电解质代谢紊乱(低钠血症、低氯血症)

患者(5月7号)由急诊平车入院，诉感气喘不适，无发热、畏冷、寒战、心悸不适，查体：T：36.3心率：呼吸：25BP：/82。神志清楚，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，叩诊心界扩大，未闻及明显心脏杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。翁智远副主任医师示：患者老年女性，反复胸闷痛10余小时，反复发作胸痛，休息后可缓解，目前诊断考虑“1.胸痛原因待查：急性ST段拾高型心肌梗死？2.心肌炎”可诊断，拟急诊行CAG明确冠脉病变情况，暂予尼可地尔扩冠、喘定平喘、布美他尼利尿等治疗后患者未诉胸闷不适。5月7号拟行冠脉造影结果示：柴大军主任医师查房后示：冠脉造影结果未见异常，故不支持急性ST段抬高型心肌梗死诊断，追问病史，患者近日可疑上呼吸道感染病史，心彩超示左室壁增厚，左室壁运动异常，LVEF值中度减低少量心包积液，故患者胸痛原因需考虑心肌炎可能，予加用甲强龙80mg抗炎、维生素C营养心肌、倍他乐克控制心室率、布美他尼利尿等处理。

5月8日上午11：40患者神志嗜捶，肢端湿冷，双下肢足背动脉搏动不能触及，尿少，血压波动于67-72/97-mmHg，测得CVP6.OcmH20，紧急让患者取平卧位，局麻下安装IABP，后测得有创血压69/59mmHg。急请ICU医师会诊，拟诊：重症心肌炎。

下午16：10患者神志转清，呼吸急促，无发热、咳嗽、咳痰，无黑便、便血，无晕厥、抽搐，每小时尿量波动于50-ml/h，心率波动于-次/分，有创血压波动于69-85/59-66mmHg，末梢血氧饱和度波动于95-%。查体：T：36.3P：次/分R:22次/分，无创血压：/80mmHg。许桂芬主治医师查房后示：1、患者老年女性，起病急，发病前有上呼吸道感染史，造影己排除冠心病，目前重症心肌炎诊断明确，出现心哀、心源性休克、肺水肿并发症，且出现肝功能异常，病情极其危重，死亡率高。予IABP升压，并予大剂量激素、丙种球蛋白调节免疫、乌司他丁抗休克、头孢塞肟钠抗感染、患者现尿量较前增加，血乳酸下降，血压、心率、血氧饱和度尚可，考虑治疗有效，今续予上述治疗，注意患者心率、血压、血氧饱和波动情况，注意每小时尿量变化。2、化验示肝功能异常，考虑药物及心力衰竭所致肝淤血引起，予加用易善复及还原型谷胱甘肽保肝治疗。

5月12日10：41患者神志清楚，食欲欠佳，无发热、咳嗽、咳痰，无黑便、便血，无晕厥、抽搐。心率波动于80-次/分。查体：T：36.2P：70次/分R：20次/分无创血压：/mmHg，医生予拔除IABP管。

5月15日上午09：00患者神志昏睡，2天未进食，偶有呻吟、气促，无胸闷、胸痛、心悸、头晕、头痛等不适。黄群英副主任医师示：1，目前重症心肌炎诊断明确，且出现心衰、心源性休克、恶性心律失常等并发症，且出现肝功能衰竭，病情极其危重，死亡率高，再次将病情及可能发生的风险告知家属，其表示理解；2.患者今日神志转昏睡，血氨较前明显升高，乳酸升高，血气分析提示代谢性碱中毒，不排除心力衰竭肝淤血、休克缺血缺氧及药物所致急性肝衰竭、肝性脑病可能，但在当前保肝、降酶治疗方案下，效果亦欠佳，予再次联系肝内科医师会诊决定是否可转ICU行CRRT治疗。

上午10：45患者肝功能较前明显恶化，继续我科治疗可能延误病情，导病情加重，甚至危及生命，适才已电话联系重症医学科，表示可转该科行CRRT治疗，将ICU意见及目前病情告知家属，其表示同意，故办理出院手续，转ICU进一步治疗。

护理措施：

1.严密现察生命体往及意识的变化，定期复查血象肝功能电解质等，准确记录患者出入量。

2.忌食坚硬、辛辣、热烫、快餐等食物，食物应清淡、新鲜、易消化，以流质和半流质饮食为主，忌食牛奶糖类等产气产酸食物，严格限制烟、酒的摄入，保持大便通畅，必要时给予药物通便。肝功能损伤伴淀粉酶升高的患者禁食的同时应给予肠外营养。

3.指导用药方式和不良反应，观察用药后的效果，给予降温药和利尿剂后，注意观察有无低钾血症，以免加重肝损害。

4.应绝对卧床休息，减轻心脏负荷，保持床单位整洁干燥，注意观察患者皮肤有无压红。黄疸患者一旦出现瘙痒干燥应告知患者使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤破损感染。

5.给予患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情。

扩展：

Ⅰ：肝衰竭的诊断要点

(1)有极度乏力，并有明显厌食呕吐和腹胀等严重消化道症状；

(2)黄疸进行性加深(血清TBil≥μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)；

(3)有出血倾向，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5；

(4)肝性脑病(Ⅱ度以上)或其他并发症。

Ⅱ：肝衰竭的分期

1.早期

(1)有极度乏力，并有明显厌食呕吐和腹胀等严重消化道症状；

(2)黄疸进行性加深(血清TBil≥μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)；

(3)有出血倾向，30%

(4)未出现肝性脑病或其他并发症。

2.中期

在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：

(1)出现II度以下肝性脑病和(或)明显腹水感染；

(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，20%

3.晚期

在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%(或INR≥2.6)，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、II度以上肝性脑病。

问题：肝衰竭的诊断要点？

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长按







































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