读心有术045期文氏传导，原来是这

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《读心有术》心电图判读

期

题干

60岁女性，既往诊断下壁心肌梗死，常规检查时发现脉搏不齐，她没有任何不适症状。平素口服药物包括β受体阻滞剂，阿司匹林，ACEI。心电图如下图所示。

问题：心电图显示什么异常？引起脉搏不整齐的原因是什么？

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答案

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诊断：窦性心律，I度房室传导阻滞（房室传导延长），莫氏I型II度房室传导阻滞（文氏传导），右束支传导阻滞，逆钟向转位，下壁心肌梗死。

解析：节律不齐，RR间期呈现出长短(冂凵）重复性变化，呈规律的不规则心律，平均66次/分。P波（*）规律出现且PP间期恒定，窦性频率84次/分，P波在I、II、avF及V4-6导联正向，提示为窦性心律。QRS波增宽（0.14s），V1（←）导联QRS波呈RSR’型，I（∧）导联终末S波增宽，提示为右束支传导阻滞。V2（【）导联R波高大（RS），提示早移行，为逆钟向转位导致，转位方向由膈面观察心脏得出。逆钟向转位时，胸前导联左室向量提前出现。III、avF导联（▲）可见Q波，符合陈旧性下壁心肌梗死。QT/QTc间期正常（/ms）。

心室节律不整齐，但仍有规律可循。短间期（︺）相等，长间期（︹)或停搏之间均相同，因此为规律的不规则心律，可观察到每3个QRS波之后出现一次停搏，由P波（＋）没有下传所致，这是II度房室传导阻滞。在每一个停搏（?）之后的PR间期均为0.4秒，为基础PR间期，因此同时也存在I度房室传导阻滞（房室传导延长）。之后PR间期逐渐延长（0.48－0.56秒），第三个QRS波之后跟随一个未下传的P波（＋），在此之后PR间期回落至基线（0.4秒），这种重复的异常的房室传导表现为QRS波成组现象（所谓的“成组搏动”）。本例呈现4:3下传的规律（每4个房波有3个下传至心室），诊为II度房室传导阻滞，莫氏I型（文氏传导）。II度房室传导阻滞诊断为P波未下传至心室，导致一次停搏和RR长间歇。文氏传导意味着（一个周期中）仅有一个未下传的P波。下传比例不定（2:1，3:2，4:3），取决于房室结的电生理特性和迷走神经的张力。因此呈规律的不规则节律。

II度房室传导阻滞分为2种类型：莫氏I型（或文氏传导）和莫氏II型。莫氏I型是指PR间期逐渐延长直至一个QRS波脱落（未下传）。随着PR间期的延长，房性冲动到达房室结的时间逐渐提前，这时房室结处于相对不应期，房室结对连续的冲动传导逐渐减慢（房室结的递减传导）。最终当房室结处于绝对不应期时，窦性冲动不能下传至心室，致不能激动心室，无QRS波。

文氏传导是一种房室结的传导异常。房室结的电活动由钙离子电流介导（慢动作电位），冲动在房室结的传导不是全或无的，而是依据房室结的电生理特性在变化。非病理情况下，房室结传导速度取决于房室结的不应期。影响不应期的因素包括副交感迷走神经张力增高，常见于儿童、睡眠时、及胃肠不适如呕吐，还有正常人群。不应期增加还见于急性下壁心肌梗死，常伴随迷走神经张力增高。病理情况如硬化性疾病和心肌炎，能够导致莫氏I型房室传导阻滞。一些药物也可以改变房室结传导，例如地高辛，锂剂，钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂。本例可能是由于口服β受体阻滞剂引起的文氏传导。文氏传导多数是良性的传导异常，如果没有症状，暂时可以不给予任何治疗。（翻译：医院胡雪红）

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