急诊心肌炎延误诊断死亡案例分析刘宇

急诊心肌炎延误诊断死亡案例分析

医院刘宇

一、基本情况患者为女性29岁，平素体健，医院急诊室，自述恶心呕吐一天，无其它明显症状，查体血压85/55mmHg，心率次/分，，无其它明显阳性体征，医生考虑为消化系统疾病，以“呕吐待查”留观，并认为一天来进食进水不佳加之呕吐导致血压偏低，治疗以补液和对症支持为主。当晚留观期间输入约ml液体，呕吐稍好转，留观10余小时内病历中护理记录记载测过3次血压，均为高压65-80mmHg，低压45-55mmHg，治疗仍为持续补液。次日凌晨4时，患者突发心悸，做心电图显示室性心动过速，急入抢救室给予针对性治疗，但病情仍急剧恶化，至早7时心跳、呼吸相继停止，最终抢救无效死亡。医院死亡讨论认为，患者死于“暴发性心肌炎”可能性大，因患者家属不同意尸检未完全证实。

二、争议要点患方对于年轻患者到急诊就诊仅14个小时就死亡不能理解，医院诊断失误，对患者长时间休克不予重视，在急诊就诊11个小时才做了第一张心电图，认为这导致心脏病变没有得到及时治疗。

医方认为患者症状不典型，确诊心肌炎难度很大，并提出病历护理记录中的血压是护士对自动血压监测的结果记录，可能不准确，医生曾亲自以普通血压计测血压高于90/60mmHg，但未记入病历。

三、处理结果经过第三方调解机构审查，医院存在低血压患者未做心电图、长时间休克状态未及时请二线医生和其它科室会诊等医疗缺陷，医院因此对患者的最终死亡承担部分责任。最终根据调解结论医方赔偿患方29万元。

三、分析（一）医学分析：“血压低于90/60叫休克”，这是如此简单却经常被忽略的道理。休克必有原因，必须干预，此案例中患者刚就诊时，医生考虑患者一天来入量不足和呕吐导致体液丢失造成低血压，这个诊断分析在当时是合理的，补液为主的医嘱也算正确。但问题在于，在已经接受了一段时间的补液治疗入量明显补充的情形下，患者的休克状态不纠正，血压还有继续下降的趋势，这必须引起值班医生的高度警觉，寻找其它产生休克的原因并干预，遗憾的是当事医生对此缺乏足够的敏感性。另外，患者来急诊时心率次/分，已属快速心律失常，当时医生判医院路上劳顿导致心律快也可以理解，但之后在急诊11个小时再不测心率就不可理解了，况且在一开始对心律失常的病人做一个心电图检查不是很有必要吗？上述都是导致暴发性心肌炎没有及时诊断和治疗的原因。有人问：医生这个失误要承担多大责任？这与患者病情变化留给医生的判断时间直接相关，如果患者来急诊后两三小时内猝死，就不能苛求医生对不典型发病的心肌炎做出诊断，责任接近于零；如果已经七八个小时休克不纠正医生还没引起重视，大概要负次要责任，如果十几个小时过去了还延误，那就是主要责任甚至完全责任了，同时是否有其它症状体征上的提示（如心动过速）也是加重或减轻医生责任的因素。

（二）法律分析：本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于90/60mmHg，但未记入病历，而病历中护士记载的血压是仪器测定不准确。这可能是事实，但恰恰反映了一个医疗界普遍缺乏的法律观念：证据意识！病历是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据，病历记录的笔就在医生手上却不加以善用，休克状态好转这么重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用，护士记入病历的血压医生毫不关心吗？请注意：医生忽略病历中的证据，法律就会忽略医生的权利！

（三）管理分析：医院管理角度也有可反思之处。医院急诊科都是异常忙碌的科室，一线医生常常没有精力对患者病情做深入思考，但急诊也设置了二线甚至三线医生，一线医生在遇到疑难患者时可以向上级医生求助，问题是什么情况下求助上级医生很大程度上取决于一线医生的经验判断。通过本案例的教训，是否可以考虑设置某些“硬指标”，如休克状态持续多长时间以上就必须请上级医生检视患者，以避免某些重要病情被忽略。再者，医院的急诊缺乏夜班期间的上级医师查房，病人在夜间的病情变化容易漏诊，基于急诊科不同于其它科室的特点，条件允许时应考虑将夜间的上级医生重点查房规范化。

（四）社会分析：从社会的角度，现代都市工作压力大，生活节奏快，年轻人“过劳死”愈发多见。仅年5月，奥美24岁年轻员工在办公室突发心脏病身亡、搜狐24岁男性员工在上班途中突发心肌炎猝死的消息就先后见诸报端，在此一年前。普华永道的一个年轻女孩得急症不治。因“过劳”引发猝死，罪魁一般都在心脏，都市中的医生应当强化一个社会认识，非常年轻的病人也不能忽略严重心脏急症的可能性，即使心脏症状不典型。

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