每日学习病毒性心肌炎

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　　病毒性心肌炎 　　（“心悸、“胸痹”） 　　病因很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿（ECHO）病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒占30%～50%。 　　发病机制 　　第一阶段为病毒复制期，以病毒直接对心肌的损伤为主。 　　第二阶段为免疫变态反应期，以免疫反应对心肌的损伤为主。 　　中医病因病机 　　由于体质虚弱、正气不足，复感温热病邪，湿毒之邪侵入，内舍于心，损伤心脏所致。 　　病位在心，与肺脾关系密切。 　　正气不足，邪毒侵心是发病的关键。心、肺、脾虚为本，热毒、湿毒、饮、瘀为标；邪毒先伤肺、脾，继损心肾，而成本虚标实、虚实夹杂之证。 　　临床表现 　　症状 　　病毒感染表现多数患者发病前1～3周内有呼吸道或消化道感染的病史。 　　心脏受累表现病毒感染1～3周后,患者出现心悸、气短、心前区不适或隐痛，重者呼吸困难、浮肿等。大部分患者以心律失常为主诉或首发症状；少数患者无明显症状；还有极少数患者发生阿一斯综合征、心力衰竭、心源性休克或猝死。 　　体征 　　心率增快心率增快与发热不平衡，休息及睡眠时亦快；或心率异常缓慢 　　心脏扩大轻者可无扩大，一般为暂时性扩大。 　　心音改变听诊心尖区可有第一心音减弱，和/或闻及病理性第三心音，或呈钟摆联律或胎心律。 　　心脏杂音和心包摩擦音心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全，在心尖区可闻及收缩期杂音；心包受累时可闻及心包摩擦音。 　　并发症 　　心律失常早搏和房室传导阻滞最多见；恶性室性心律失常或严重心脏传导阻滞是导致本病患者猝死的主要原因。 　　心力衰竭可有颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大、舒张期奔马律，重者可出现心源性休克。 　　实验室检查及其他检查 　　血液检查 　　病程早期白细胞计数可升高；常有血沉增快。 　　心肌酶学和肌钙蛋白 　　--急性期或慢性心肌炎活动期可有肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶学检查指标增高 　　--血清肌钙蛋白I（TNI）和肌钙蛋白T（TNT）对心肌损伤的诊断有较高的特异性和敏感性。 　　病毒学检查 　　咽拭子或粪便中分离出病毒。 　　心内膜下心肌活检可检测出病毒、病毒基因片段或特异性病毒蛋白抗原。 　　病理学检查可见心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞变性或坏死，对本病的诊断和预后判断有决定意义。 　　心电图 　　心律失常早搏最常见,其次为房室传导阻滞、窦性心动过速。 　　ST-T改变ST段压低、T波低平或倒置，合并心包炎可有ST段抬高。 　　X线弥漫性心肌炎或合并心包炎者,心影增大，搏动减弱。 　　超声心动图可有左室收缩或舒张功能异常，节段性及区域性室壁运动异常，室壁厚度增加，心肌回声反射增强或不均匀；右室扩张及运动异常等。 　　诊断---成人急性心肌炎诊断参考标准如下： 　　病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现与心脏相关的表现。 　　心律失常或心电图改变上述感染后3周内出现心律失常或心电图改变。 　　心肌损伤的参考指标 　　①病程中血清TNI或肌TNT（强调定量测定）、CK-MB明显增高。 　　②超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和/或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 　　病原学依据 　　①测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 　　②病毒抗体阳性。 　　③病毒特异性IgM阳性。 　　西医治疗 　　治疗原则 　　注意休息,酌情采用抗病毒治疗,必要时使用抗生素；改善心肌代谢，调节机体免疫功能，防治并发症；重症患者可考虑短期使用糖皮质激素。 　　治疗措施 　　一般治疗 　　休息急性期卧床休息，直到症状消失、心电图正常。 　　饮食进食易消化，营养食物。保持大便通畅。 　　抗感染治疗抗病毒药物的疗效尚难以肯定。 　　调节细胞免疫功能药物α-干扰素，也可酌情选用胸腺素、转移因子等。 　　肾上腺糖皮质激素一般患者不必应用，特别是最初发病10天内。对合并难治性心力衰竭等重症患者或自身免疫反应强烈的患者可使用。 　　改善心肌细胞营养与代谢药物 　　并发症的治疗 　　①心律失常原则上按一般心律失常处理。 　　②心力衰竭应绝对卧床休息、吸氧、限制钠盐。应用洋地黄类药物必须谨慎。根据病情可选用扩血管药、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂。 　　③心源性休克者应及时进行抗休克治疗。 　　中医辨证论治 　　热毒侵心证 　　证候：发热微恶寒，头身疼痛，鼻塞流涕，咽痛口渴，口干口苦，小便黄赤,心悸气短,胸闷或隐痛，舌红苔薄黄，脉浮数或结、代。 　　治法：清热解毒，宁心安神。 　　方药：银翘散加减。 　　湿毒犯心证 　　证候：发热微恶寒，恶心欲呕，腹胀腹痛，大便稀溏，困倦乏力，口渴，心悸，胸闷或隐痛，舌红苔黄腻，脉濡数或促、结、代。 　　治法：解毒化湿，宁心安神。 　　方药：葛根芩连汤合甘露消毒丹加减。 　　心阴虚损证 　　证候：心悸胸闷，口干心烦，失眠多梦，或有低热盗汗，手足心热，舌红,无苔或少苔,脉细数或促、结、代。 　　治法：滋阴清热，养心安神。 　　方药：天王补心丹加减。 　　气阴两虚证 　　证候：心悸怔忡，胸闷或痛，气短乏力，失眠多梦，自汗盗汗，舌质红，苔薄或少苔，脉细数无力或促、结、代。 　　治法：益气养阴，宁心安神。 　　方药：炙甘草汤合生脉散加减。 　　阴阳两虚证 　　证候：心悸气短，胸闷或痛，面色晦暗，口唇发绀，肢冷畏寒，甚则喘促不能平卧，咳嗽，吐涎痰，夜难入寐，浮肿，大便稀溏，舌淡红，苔白，脉沉细无力或促、结、代。 　　治法：益气温阳，滋阴通脉。 　　方药：参附养荣汤加味。

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