体外膜氧合支持儿科暴发性心肌炎专家共识

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中国医师协会体外生命支持专业委员会儿科学组等组织于年1月在《中华急诊杂志》发表了《体外膜氧合支持儿科暴发性心肌炎专家共识》一文，该文章对体外膜氧合的适应症、禁忌症及操作方法、并发症等进行介绍。本文对此文章进行解读。

概述

体外膜氧合(ECMO)是通过动力设备将机体内血液引出体外，经人工膜肺氧合后，再回输至体内，维持机体各器官血供和氧供，对急性暴发性心肌炎（AFM）患儿出现急性危重症经治疗效果不佳时，应及时启用ECMO循环支持。

适应症与禁忌症

（1）适应症

以下四条中任意一条情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO。

①心脏指数（CI）2L/（m2·min），左心射血分数（LVEF）40%~45%，心肌短轴收缩率（FS）26%；

②持续性组织低灌注；

③持续性低血压：低于同年龄、同身高组血压的两倍标准差；

④使用两种或两种以上正性肌力/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压。

（2）禁忌症

①严重脑功能障碍或已明确脑死亡者；

②长时间严重代谢性酸中毒；

③长时间严重MODS。

ECMO的建立

（1）一般准备

常规检查；备血制品；备手术器械及相关设备；备抢救器械、药品和设备；置管操作需在无菌区域，或有条件无菌防护区域进行。

（2）ECMO设备及耗材准备

确定ECMO主机、变温水箱无机械故障，气源通畅。检查耗材，包括ECMO套包，动静脉插管（需备相邻两个型号），核对消毒日期。

（3）管路预充

选择与年龄、体质量相匹配的套包或自行剪裁拼接管。使用复方电解质液预充管路排气后系统自循环预热。

（4）置管麻醉

予镇静、镇痛药物以避免疼痛刺激诱发心脏停搏，必要时使用肌松剂。推荐使用作用迅速，维持时间短、对心脏收缩抑制小的药物。

（5）ECMO置管

①ECMO模式：选择静脉-动脉体外膜肺氧合转流模式（VA-ECMO）；

②置管部位：右侧颈内静脉和颈总动脉或下肢股动静脉；

③置管方法：置管前予肝素抗凝；置管方式可选择切开或经皮穿刺；置管完成经X线片确认插管位置合适后再固定；

（6）ECMO连接及启动

管路预充完毕后，连接时采用注盐水法排气，当离心泵达到一定转速后，按照先静脉后动脉的顺序松开管道钳。ECMO启动后5~10min内达到全流量辅助，监测ECMO机器运行状态和患儿生命体征，逐渐调整到患儿实际需要的辅助流量。

ECMO支持的管理

（1）ECMO过程管理重点

①早期管理：保证足够的流量，稳定生命体征，减轻心脏负荷；

②中期管理：继续稳定内环境，等待心功能恢复及预防并发症发生；

③后期管理：逐步降低ECMO流量，增加自体心脏做功。

（2）纠正心律失常方法选择

不推荐安装植入性心室起搏器；AFM患儿心肌炎性水肿明显甚至坏死，需慎用或小功率使用电除颤，主张以中等剂量、重复使用利多卡因、胺碘酮。

（3）正性肌力/血管活性药物选择

心排量急剧下降导致的低血压，通常使用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺静脉泵注，Ⅲ度房室传导阻滞、阿-斯综合征发作时首选异丙肾上腺素。

（4）左心减压的时机、方式

VA-ECMO增加左心后负荷，并随流量增加而加重。ECMO辅助下需密切监测左心功能。

（5）液体与营养管理

限制液体入量，促进利尿是治疗心源性休克的基本原则，保证ECMO有效运行下尽量减轻循环负荷。

（6）呼吸机管理

ECMO建立后呼吸机以中等、半量支持条件设置；临床上需分辨出心功能受损以左心亦或右心为主，选择适当PEEP。

（7）出凝血管理

ECMO建立后应监测活化凝血时间（ACT），待ACT值降至s以内开始持续泵注普通肝素抗凝。

（8）预防感染及抗生素应用

常规治疗使用大剂量激素冲击及丙种球蛋；一般不需大剂量、多种广谱抗生素联合应用。

ECMO撤离

（1）试停机试验

撤机过程中完善呼吸机、血管活性药物及容量的调整，保证呼吸循环稳定。逐步提高呼吸机参数到完全支持状态。

（2）血管修补

如果ECMO运行时间短，颈总动脉血管条件较好，建议修补，但需清除血管腔内的血栓，以免发生脑栓塞。

机体并发症

（1）出血

置管部位出血较为常见，一般通过纠正出凝血功能，减量或暂停肝素，降低ACT值，局部按压或缝合可解决。

（2）血栓

长时间ECMO运转时，如管路多处发生凝血、D-二聚体增高、纤维蛋白原与血小板消耗加快，调整抗凝策略仍效果不佳时应更换整套管路。

（3）溶血

观察尿色，监测血浆游离血红蛋白。处理包括去除原因，必要时更换整套管路。

（4）感染

合理使用抗生素，避免交叉感染。

（5）神经系统

每隔2h监测患儿双侧瞳孔大小及对光反射，必要时行头颅CT检查，严重者考虑终止ECMO。

（6）肝肾功能衰竭

严重者需联合使用血浆置换、CRRT等，提高患儿生存率。

出院前评估及出院后随访

大部分AFM的心肌损伤可逐渐恢复，但也有部分患儿数年后发展为扩张性心肌病，且预后不佳推荐对AFM患儿进行长期心功能、心脏结构无创性评估，若出现持续性心室功能减退，建议再次入院行心肌活检。

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