悦读血压期高血压合并冠心病如何

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一、高血压导致冠心病的三大机制

高血压在冠心病发生发展过程中起着极为重要的作用，导致冠心病的可能机制：

1.持续高血压所产生的血流动力学变化，可激活血液中的血小板，促发粥样硬化→斑块形成导致心肌缺血、缺氧或坏死，引起冠心病；

2.血压升高时，容易发生斑块破裂或脱落形成血栓，堵塞冠脉，导致心肌梗死，甚至猝死；

3.血压升高增加心肌耗氧量，进一步加剧冠心病的进展。

二、高血压合并冠心病的其它危险因素

1.烟酒嗜好、超重和肥胖；

2.血脂及糖代谢异常；

3.缺少运动和心理压力等；

4.随着年龄的增加冠心病的风险也增加；

5.明显的遗传因素。

三、高血压合并冠心病的三大类临床表现

高血压合并冠心病的最大特点是血压的升高和降低与冠心病密切相关，可有不同的临床表现：

1.高血压合并稳定型心绞痛：以发作性胸痛为主要临床表现，其特点：在体力劳动或情绪激动后发生压迫、发闷或紧缩性疼痛，主要在胸骨体中上段，常放射到左肩和左肩内。3～5分钟可逐渐缓解甚至消失，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解；

2.不稳定心绞痛的部位、性质和稳定型类似，但在休息状态下也可发作，硝酸类药物缓解作用减弱；

3.心肌梗死的临床表现与梗死血管的大小、部位等有关，疼痛是最先出现的症状，临床表现可有低血压（如下壁心梗），甚至休克或者急剧升高的血压，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但硝酸类药物缓解不明显，多数发生于安静时，症状比较重，甚至随时可危及生命。

四、辅助检查

1.心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用也是最有用的检查方法，包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图和心电图负荷试验；

2.冠状动脉造影（金标准），能提供最直接的证据，但需除外变异性心绞痛等；

3.超声心电图：可发现室壁运动异常等；

4.放射性核素检查等；

5.心肌梗死还可进行心肌坏死标志物测定等。

五、诊断及鉴别诊断

1.心绞痛根据典型的发作特点和心电图的相应改变，含用硝酸甘油后可缓解等，一般可予确诊；

2.发作不典型者，医院应做冠脉造影确诊（金标准），医院根据发作时心电图的改变，24小时动态心电图的连续监测，或者运动实验可确诊；

3.心肌梗死的诊断依据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查，诊断并不困难（医院均可满足）；

4.鉴别诊断：要除外主动脉夹层、急性心肌炎、心包炎、肺梗死甚至肋间神经痛等其他疾病引起的心前区疼痛。

六、高血压合并冠心病的治疗

1.调整生活方式：戒烟、戒酒、控制体重、合理膳食、适当运动及对生活的乐观态度；

2.合理降压在安全及理想水平：目标血压水平一般为-/70-80mmHg。但一定要注意个体化治疗的时间、地点及病变位置等；

3.合理选择降压药：倍它受体阻滞剂对心肌有保护作用；血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类药物，能保护心肌组织并有缩小梗死面积，减少心梗后并发症的发生并能降低病死率；钙离子拮抗剂（地尔硫卓等），具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，能够显著改善症状和改善预后，对高血压合并冠心病患者具有很好的治疗效果；

4.急诊或择期治疗（再灌注治疗）：

①、溶栓治疗：快速、简单，特别适宜在医院，对发病3-6小时内的患者，溶栓治疗与直接PCI的即刻疗效相似；

②、有条件时血管重建（PCI）：急诊PCI主要解决心肌缺血和扩张冠脉，缩小梗死面积；③、心脏搭桥手术（冠状动脉旁路移植术）：是治疗左主干和多支病变最有效的方法，可以明确改善心肌血液供应，改善心功能，能达到提高患者生活质量并延长寿命的目的。

七、病例分析

患者：男，59岁，主因“间断胸闷伴胸前区隐痛1天加重2小时”医院。患者于就诊前1天（年大年三十），工作中自觉周身不适，胸闷伴心前区隐痛，微汗，不伴放散性，持续数分钟可自行缓解，未引起重视。次日晨上述症状加重，持续2小时不缓解伴大汗就诊。既往高血压病史20年，血压最高/mmHg,间断服用降压药，未定期监测血压。急查血压80/56mmHg,心率48次/分，律齐，心音弱。心电图提示“急性下壁心梗”。

会诊主要目的：是否应立即行急诊PCI治疗？前一天的症状是心绞痛还是已发生心梗？就诊时血压是否为低血压状态？

无论如何首先立即启动急救程序：严密监测患者生命体征、吸氧、静脉通路的同时：

1.根据患者症状、体征和辅助检查，果断诊断为急性下壁心梗（2小时内），故紧急绿色通道直接进入导管室，造影显示右冠中段99%的狭窄，植入药物涂层支架1枚，患者症状即刻有明显缓解，血压保持在90-/60-70mmHg；

2.根据治疗效果应该考虑患者前1天的症状为不稳定心绞痛；

3.患者就诊时已经处于低血压状态；

4.PCI术后安返病房，整个抢救过程仅仅40分钟，病情得到有效控制。术后3天出院，严格并坚持冠心病的二级预防用药，两周及每三个月的随访，至今患者一切恢复良好。

点评：患者遗憾的是在心绞痛发作频繁时没有及时就诊，最终导致心肌梗死，造成了局部心肌组织的坏死；幸运的是次日就诊时正好在急性心梗PCI治疗的最佳时间窗，得到及时有效的介入治疗，将损失降到最低。

谢谢交流，下期再见！

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高血压合并慢性肾功能不全及病例分析