登革热的诊治和防控

登革热的诊治和防控

病原学

登革热是由登革病毒（denguevirusDENV)引起的急性传染病，是全球传播最广泛的蚊媒传染病之一。

登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，基因组为长约11kb单股正链RNA。

根据抗原性不同分为四种血清型(DENV-1、2、3、4)，每种血清型DENV均可引起登革热。

DENV对热敏感。50℃30min或54℃10min、超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在PH7-9环境中最为稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

流行病学

1.我国将登革热纳入乙类传染病疫情管理。

2.登革热患者、隐性感染者、带病毒的非人灵长类动物是登革热的主要传染源。

3.登革热主要是经媒介伊蚊叮咬吸血传播。在我国传播媒介主要为白纹伊蚊和埃及伊蚊。

4.人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。人体会对同型病毒产生持久的免疫，但对不同型病毒感染不能形成有效保护。

5.流行特征：

登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚。在我国输入病例常年存在，本地感染病例一般于夏秋季高发。

截至年5月31日，全国共报告登革热病例例，较去年同期（例）下降84.95%，无死亡病例。累计报告病例数居前五位的省市分别为：广东（20例）、浙江（17例）、福建（17例）、云南（11例）和江苏（8例）。

浙江省共报告登革热病例17例。1月报告12例，2月报告3例，3月报告2例。其中杭州6例，台州5例，嘉兴3例，金华2例，丽水1例。均为输入性病例，其中境内输入1例（云南），境外输入病例中柬埔寨和新加坡各4例，菲律宾3例，越南2例，吉布提、马来西亚和泰国各1例。

埃及伊蚊Aedesaegypti

白纹伊蚊Aedesalbopictus

发病机制及传播过程

1.DENV经伊蚊叮咬侵入人体后，在单核吞噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症，然后再定位于网状内皮系统和淋巴组织中，在外周血单核细胞、组织中的巨噬细胞和肝脏的库普弗细胞内复制到一定程度，再次进入血液循环，引起第二次病毒血症。

2.DENV与机体产生的特异性抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统和凝血系统，导致血管通透性增加，血管扩张、充血，血浆蛋白及血液有形成分外渗，引起血液浓缩、出血和休克等病理生理改变。

3.重症登革热发病机制至今尚未完全阐明。所有4种血清型DENV均能引起重症登革热。血浆外渗是重症登革热的主要临床表现。

临床表现

（一）高热期

1.急性起病，首发症状为骤起高热，可伴畏寒，24小时内体温可达40℃；

2.可伴头痛，眼眶痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力并可出现恶心，呕吐以及纳差，腹痛，腹泻等胃肠道症状；

3.发热期一般持续3～7天；

4.于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

（二）极期

1.极期通常出现在病程的第3～8天；

2.部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重。可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等；

3.腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始；

4.严重出血(如皮下血肿、消化道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等)；

5.进行性WBC减少、PLT计数迅速降低，代酸等；球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高等血浆渗漏指标；

6.可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等严重脏器损害的表现；

7.重症登革热患者死亡通常发生于极期开始后24～48小时。

（三）恢复期

1.极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，WBC和PLT计数回升进入恢复期；

2.部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒；

3.多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢复期。

诊断

依据流行病学证据、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。

一、疑似病例：

符合下列一项可诊断为疑似病例：

A：

1.流行病学史发病前14d内，曾经到过登革热流行区，或居住场所或工作场所周围1个月内曾出现过登革热病例；

2.急性起病，突发高热，明显疲乏、厌食、恶心等，常伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛等症状，可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血等。

B：

1.白细胞计数减少和/或血小板减少；

2.急性起病，突发高热，明显疲乏、厌食、恶心等，常伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛等症状，可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血等。

二、临床诊断病例：

符合下列一项可诊断为临床诊断病例：

A：（3和4项中任一项）

1.流行病学史：发病前14d内，曾经到过登革热流行区，或居住场所或工作场所周围1个月内曾出现过登革热病例；

2.急性起病，突发高热，明显疲乏、厌食、恶心等，常伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛等症状，可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血等；

3.皮疹：于病程第3天～第6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑,持续3d～5d；

4.出血倾向：部分病人可出现不同程度的出血表现，如皮下出血、注射部位瘀点、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等；

5.白细胞计数减少和/或血小板减少。

B：符合疑似病例诊断标准，并同时符合登革病毒IgM抗体阳性和发病5d内的登革病毒NS1抗原检测阳性中任一项。

三、确诊病例：

符合疑似病例或临床诊断病例，并同时符合以下三项中的任一项：

1.登革病毒恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍及以上增长或阳转；

2.从急性期病人血液、脑脊液或组织等中分离到登革病毒；

3.应用RT-PCR或实时荧光定量RT-PCR检出登革病毒核酸。

四、重症登革热的诊断：

符合登革热临床诊断病例或确诊病例的基础上，同时出现以下任一项：

1.严重出血皮下血肿，肉眼血尿，消化道、胸腹腔、阴道、颅内等部位出血。

2.严重脏器损伤：急性心肌炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肝损伤、急性肾功能不全、中枢神经系统损伤等表现

3.休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长＞3s、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等。

实验室诊断

1.血常规：白细胞和血小板计数减少，血小板计数下降幅度与病情严重程度成正比。HCT升高提示血液浓缩。

2.血生化：半数以上患者出现丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和门冬氨酸氨基转氨酶(AST)轻度到中度升高，且AST的升幅较ALT明显。部分患者B型钠尿肽(BNP)、心肌酶谱、肌钙蛋白、血肌酐升高等。

3.病原学及血清学检测应在病程早期进行DENV核酸或NS1抗原或IgM/IgG抗体检测，有条件可进行病毒分型和病毒分离。

解释：NS1抗原是登革病毒非结构蛋白中的一种糖蛋白，其大量存在于感染细胞的表面，可作为早期诊断的特异性指标。

4.标本采集和送检：尽量采集患者急性期和恢复期双份血清，静脉血2～5ml，标本应在4℃保存，24小时内送实验室分离血清。对于不能及时进行病原学检测的血清可冰冻于-70℃低温保存，并尽量避免反复冻融。对用于血清学研究的标本应放在-20℃保存。

影像学诊断和心电图检查

1.胸腹部CT检查可发现胸腔积液、心包积液、腹水，少数病例发现皮下血肿或渗出等;X线检查可有心脏扩大。

2.腹部B超可发现胆囊壁增厚，腹水及肝脾肿大;心脏B超可发现心肌搏动减弱，严重者心脏扩大，左心射血分数降低。

3.头颅CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血等。

4.心电图检查可发现各种心律失常，传导阻滞及非特异性ST段抬高，T波倒置等。

治疗

治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。

目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取对症支持治疗、一般处理及预防性治疗等。

一、一般处理

1.卧床休息，清淡半流饮食；

2、防蚊隔离至退热及症状缓解；

3、监测神志、生命体征、液体入量、尿量，血常规、肝肾功能、心肌酶及重症预警指征等。

二、对症治疗

1.退热以物理降温为主，可以用温水擦浴。高热患者不能耐受时可给对乙酰氨基酚治疗。慎用乙酰水杨酸(阿司匹林)、布洛芬和其它非甾体抗炎药物(NSAIDs)，避免加重胃炎或出血；

2.补液出汗较多或腹泻者，根据脱水程度给予补液治疗，以口服补液为主。对于有恶心和厌食症状的患者可以通过少量多次口服补液来补充。慎用碳酸饮料，避免引起生理应激相关的高血糖症。对频繁呕吐、进食困难或血压低的患者，应及时静脉输液，可予等渗液如0.9%氯化钠溶液等输注；

3.镇静止痛可给予安定等对症处理；

4.老人、孕妇、伴有基础疾病者应及时住院诊治，并给予密切观察及补液治疗；

5.根据患者意愿给予中医药辨证治疗；

6.有重症预警指征者及时补液治疗，可预防病情进展。

三、重症登革热的治疗

1.重症需住院治疗，密切监测神志、尿量及生命体征，有条件监测血乳酸水平；

2.发生严重血浆渗漏、休克、ARDS、急性心肌炎（重型）、急性肾衰、MODS等脏器严重损伤的危重病例需转ICU治疗；

3.补液原则：维持良好的组织器官灌注，同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量；

4.发生输液过量应吸氧、减少或停止补液，利尿治疗；

5.当血浆渗漏率减少、病程接近极期结束时，应逐步减少静脉补液量。

四、抗休克预防和治疗

1.休克时应尽快液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主，积极纠正酸碱失衡；

2.重症高危人群早期补液治疗是关键；

3.对严重血浆外渗尤其是伴有低蛋白血症者可给予输注人血白蛋白治疗，预防休克的发生或进展。

五、出血的预防和治疗

1.出血部位明确者给予局部止血，胃肠道出血予制酸药。慎用有创检查或肌肉注射以免发生出血风险，尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；

2.严重出血者伴血红蛋白低于7g/L，及时输注红细胞；

3.严重出血伴PLT计数＜30×/L，可输注新鲜血小板。

六、中医药辨证论治

1、发热期：湿热郁遏，卫气同病治法：清暑化湿，解毒透邪。

参考方药：甘露消毒丹、达原饮等加减。

2、极期：毒瘀交结，扰营动血治法：解毒化瘀，清营凉血。

参考方药：清瘟败毒饮加减。

暑热伤阳，气不摄血治法：温阳、益气、摄血

参考方药：附子理中汤合黄土汤加减。

3、恢复期：余邪未尽，气阴两伤治法：清热化湿，健脾和胃。

参考方药：竹叶石膏汤生脉散饮。

接触隔离及出院标准

1.解除防蚊隔离标准：

病程超过5天，且热退24h以上可解除。

2.出院标准：

达到解除防蚊隔离标准且临床症状缓解可予出院。

院内感染预防与控制

管理传染源

切断传播途径

保护易感人群

医院感染控制基本要求：

1.医务人员在开展诊疗及流行病学调查时，应采取标准预防。

2.做好病例管理和一般院内感染控制措施的基础上，落实防蚊灭蚊措施，防止院内传播。

医院内处置流程

一、严格落实预检分诊及首诊医生负责制，防止传染源扩散及避免误诊、漏诊。

二、医生响应是早发现早诊断的关键

有没有—依靠一线临床医生（发现）

是不是—依靠实验室检测（诊断）

三、做到早期发现和诊断

1.掌握登革热典型临床表现：

遇到突起高热、头痛、全身肌肉、骨骼和关节疼痛，皮疹者。

2.多问一句流行病学史：

是否近期到登革热流行的国家旅游；

是否家庭工作单位有登革热病例。

3.样本采集：及时采集病人血清，急性期与恢复期血液3-5ml。

4.医务人员在诊断登革热病例（疑似病例、临床诊断及确诊病例）及时上报医务处。医务处在明确诊断后24小时内进行传染病网络报告。

隔离原则

患者的隔离：

1.对登革热疑似或确诊患者应当及时采取防蚊隔离措施，限制患者活动，尽量待在蚊帐内；

2.患者尽量穿长袖、长裤、袜子，减少蚊虫叮咬机会；

3.隔离室和病房应有防蚊措施，如纱窗、沙门（网）、蚊帐；

4.病区及隔离室周围米必须全方位进行室内外的紧急杀灭成蚊，随时清除伊蚊孳生地。

医院工作人员防护：

1.工作人员穿着长袖衣服、长裤、袜子，在裸露部位、衣服表面喷防蚊水，减少蚊虫叮咬机会；

2.使用蚊香、电蚊拍等装备；

3.对探病家属做好宣教工作。

切断传播途径

1.总务及资产管理部门负责建设防蚊隔离设施及提供防蚊、灭蚊物资。

2.综合服务处做好院内防蚊灭蚊工作，尤其在每年蚊媒流行季节增加灭蚊频率。

3.加强环境治理，清除积水，清除杂草、杂物，细小的水体（如水罐、花瓶、坛、树洞等），排查卫生死角。及时清理生活废物及医疗废物，避免伊蚊孳生。

早发现、早隔离、阻断传播，

医务人员必须掌握诊疗和隔离知识，

做好防蚊灭蚊，控制院内感染，

早期识别重症病例及时救治可降低死亡率，

防治结合是控制疫情的关键，能有效的降低发病率。