ldquo同与不同rdquo之成

小编前言：在上一个推送的病例当中，我们了解了应激性心肌病一些特征性症状及临床表现，包括前驱病史、胸闷气短及心前区疼痛等相关症状、心电图及心肌酶学变化、以及心脏超声等等改变。而本例患者同样也出现了及其相同的临床表现与心电图、心肌酶学改变，但在众多相同之处我们也可以找到一些蛛丝不同，而这归结于对病史的反复追寻揣摩，临床诊治中的动态信息以及重症床旁超声这个有利的武器。针对治疗仍强调重症人擅长的早期支持。纠正原发病，同时辅以强大的支持治疗手段，为患者赢得宝贵时间，缩短治疗周期，从而改善预后。

病例简介

患者程某某，男，29岁，以“胸骨后疼痛3天”为主诉入院。患者于入院3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴咽喉部紧缩感，持续不缓解，劳累后加重且伴胸闷、气短。按压及深呼吸时加重，平静时疼痛可缓解，不伴乏力、大汗，无恶心、呕吐。急诊行心肌酶及肌钙蛋白检查：cTNI37.ng/ml，心电图ⅡⅢavF导联为QS型，V1-V6导联ST段抬高0.5-0.6mv，为进一步治疗入我院心内科。患者入急诊当天发热一次，体温39℃，服用退热药后体温降至正常，无咳嗽、咳痰，精神状态可，睡眠饮食二便正常。既往体健，搬运工人，否认高血压、冠心病及糖尿病病史。吸烟10年，每日10支；每日饮白酒3两或啤酒2瓶。

患者入院当晚即出现室性心动过速，心率次/分，应用利多卡因及胺碘酮转律，但持续存在休克无法纠正，应用多巴胺、多巴酚丁胺及间羟胺联合升压效果不佳，迅速出现急性肾衰竭，行主动脉球囊反搏术后转入重症医学科。

患者转入时存在严重的心源性及多器官功能衰竭，应用主动脉球囊反搏术，联合去甲肾上腺素1.8ug/kg.min、多巴胺10ug/kg.min、多巴酚丁胺10ug/kg.min，可维持收缩压在90mmHg。cTnI：35ng/ml，CK-MB：ng/ml，BNP：pg/ml，心电图ⅡⅢavF导联为QS型，V1-V6导联ST段抬高已回落至基线，心彩超提示左室弥漫性运动减低，EF：28%，右室明显增大。其他器官功能迅速出现衰竭，ALT＞U/L，肌酐升至umol/L，同时出现无尿状态，PT延长至50s，血小板呈动态下降。针对原发心脏疾病，给予扩冠、营养心肌、限液利尿等治疗，IABP增加心排量和冠脉供血。应用连续性肾脏替代治疗脱水及稳定内环境，针对急性肝衰竭给予保肝药物减少肝细胞损伤，补充蛋白及血液制品弥补合成不足。

经过重症医学科的全力救治，患者的各个器官功能逐步恢复，心肌酶学回落至正常，复查心彩超射血分数提高至50%，患者的肝肾功能也奇迹般的恢复了，尿量也增至ml/天。患者于入ICU18天撤除IABP，次日撤除呼吸机和肾脏替代治疗，观察病情无反复，于入ICU22天转回心内科病房。

此例急性重症心肌炎病情进展迅速，患者器官功能损伤严重，通过早期的多器官支持治疗为患者争取了生存的机会，获得更好的预后，降低病死率。

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