梁延春慢性心力衰竭心脏康复治疗

　　慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是各种心脏疾病进行性加重的最终转归，具有高发病率、高病死率、医疗花费高及再入院率高等特点，给个人、家庭和整个社会带来了巨大的负担。近年来，心脏康复治疗作为慢性心衰治疗的一个重要组成部分，正越来越多地受到人们 　　CHF症状、体征稳定1个月以上定义为慢性稳定性心力衰竭。循证医学证据表明，运动康复可改善CHF患者病死率和住院率，改善生活质量。一项纳入11项随机临床研究、例CHF患者的荟萃分析显示，运动康复可降低死亡风险达39％[1]。HF-ACTION研究共纳入例LVEF＜35％的慢性心衰患者，随访时间中位数为30个月，经校正基线的相关因素后，运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11％（P=0.03），降低心血管原因死亡和CHF原因住院风险的联合终点达15％（P=0.03）[2]。美国心脏病学会基金会（ACCF）／AHA的CHF管理指南把运动康复列为慢性CHF患者ⅠA类推荐。

　　CHF进行运动康复的适应证包括纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的CHF患者[3]。对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，以争取最小风险最大获益。

　　根据年美国心脏协会运动试验和训练标准[4]总结得出，CHF进行运动康复的禁忌证包括[3]：1.急性冠状动脉综合征早期（2天内）；致命性心律失常；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。2.运动训练禁忌证：近3～5天静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷（＜2代谢当量（MET），或＜50W）出现严重的心肌缺血；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动。

　　在对CHF患者实施运动康复前，应遵循AHA共识常规进行心肺运动试验[4]（cardiopulmonaryexercisetest，CPET）评估。CPET综合运用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定CHF患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。运动处方包括：运动的形式、强度、频率等，其中最关键的是运动强度的设定。CHF患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度是制定及执行CHF患者运动处方的关键[5]。有氧运动是CHF患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间为30～60min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的CHF患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15min，真正运动时间为20～30min。运动频率为每周3～5次。运动强度可参照心率、峰值摄氧量（PvO2）、无氧阈值（AT）、Borg自感劳累分级评分等确定。

　　对于CHF患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案[6]。第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，医院完成。第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，医院进行。第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。

　　判断运动处方效果的依据很多。可根据CPET判断CHF患者心肺储功能及运动耐力改善情况，同时可根据CPET结果调整运动处方。可根据临床随访结果判断运动处方对临床终点事件的影响。可根据心脏超声心动图评判运动处方对左心室重构的影响。可根据情绪量表及生活质量量表评估运动处方对患者情绪及生活质量的影响。

二、慢性心力衰竭患者康复的药物处方

　　ACEI或ARB、β－受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，这些药物的作用已被大规模临床试验所证实，是心衰药物治疗的三大基石和“金三角”。当尽早加用并持续应用ACEI或ARB和β-受体阻滞剂，除非患者有禁忌证。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益，螺内酯是最常用的醛固酮拮抗剂。新药伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性抑制剂，可减慢心率，适用于在应用“金三角”药物已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率仍≥70次／分，并持续有症状患者[7,8]。

　　有体液潴留的患者应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可以防止再次出现体液潴留。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素Ⅱ受体拮抗剂，抑制集合管对水重吸收，不影响钠离子，尤其适用于伴有低钠血症并对常规利尿剂治疗效果不佳患者[8]。应用上述药物后，仍有心力衰竭症状的患者或伴有快速心室率的房颤患者适用地高辛，可以减轻症状和减少住院，控制心率和增加运动耐量。

三、心理评估及干预处方

　　随着生命科学的发展及生物医学模式的转化。胡大一教授倡导的双心医学理念的核心含义是提倡心血管病科医师不仅要关心患者的心脏疾患，同时要 　　心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入小于2克／天。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与CHF患者预后较差相关。严重低钠血症（血钠小于mmol/L）患者液体摄入量应小于2升／天。严重心衰患者入液量限制在1.5～2.0升／天。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重。对营养严重不良者，应予以足够的热量摄入维持体重。

五、危险因素的干预处方

　　劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持或戒烟药物治疗。不建议任何人出于预防心脏疾病的目的饮酒，有饮酒习惯者原则上应戒酒或严格限制饮酒量。建议成年男性饮用酒精量（25g/d（相当于啤酒ml，或葡萄酒ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g）。成年女性饮用酒精量＜15g/d（相当于啤酒ml，或葡萄酒ml，或38度白酒50g）。孕妇、青少年禁忌饮酒。患者应学会每日监测体重，体重增加原因中50％是因为液体潴留，这可导致肺和外周淤血加重，体重增加1.5千克以上持续1天（或体重增加2千克以上持续2天）提示有液体潴留。

　　伴有高血压患者应将血压降至/90mmHg以下；75岁及以上老年人的收缩压应控制在mmHg以下。伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病患者，可将血压降至/80mmHg以下。肥胖和胰岛素抵抗是心力衰竭的重要危险因素，应控制空腹血糖水平＜6mmol/L。可采用改变生活方式，严格的饮食控制和运动，无效者使用降糖药物。血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，应根据指南建议积极控制这类患者的血脂水平。

六、健康教育及随访管理

　　随访便于对患者及护理人员进行继续教育，加强患者与医护人员的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。包括一般性随访、重点随访及动态随访。

　　住院期间或出院前应对患者及家庭成员进行心衰相关教育，使其出院后顺利过渡到家庭护理。主要内容包括：运动量、饮食及液体摄入量、出院用药、随访安排、体重监测、出现心衰恶化的应对措施，心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等。

参考文献（略）

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年05月刊P转载须经授权并请注明出处。

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