从心电图看心肌病钓鱼时突发胸痛的老爷爷

近期，来自瑞士贝林佐纳的MattiaCattaneo教授报道了1例反复发作的心尖球形Takosubo心肌病，全文发表在Circulation杂志上。

病例资料

患者男性，66岁，在一个寒冷早晨，在位于高海拔（m）的区域钓鱼时突发胸痛并呼吸困难3小时。既往无心脏病史，吸烟多年，40包/年。紧急通过直升机将患者送至急诊，过程中虽然持续胸痛，但无临床病理改变（血氧饱和度：99%；休克指数：0.9：腋温：36.7°C）。心电图提示ST段抬高（图1B）。

图1：A、心室造影提示左室心尖段扩张和左室中断运动运动减弱（箭头）、基底段运动增强、左室射血分数轻度减弱。B、心电图提示胸前区导联ST段抬高。C、心电图提示4天内自发复极和左前束支传导阻滞。D、经胸超声心动图（4腔心，收缩末期）提示左室壁在4天内运动、射血分数恢复正常

考虑ST段抬高型心肌梗死可能性大，立即行急诊冠脉造影，结果却未见冠脉狭窄或者夹层。心室造影提示左室心尖部扩张，心室中部运动减弱、基底段运动增强。左室射血分数中度减低（图1A）。

除此之外心肌酶并未明显改变。肌钙蛋白I0.48ug/L，正常0.09ug/L；CK-MB18.7UI/L（正常24UI/L）。但这反常的大面积左室运动异常与心肌酶升高水平并不相符。

炎症指标无明显升高，病毒、细菌学检查阴性，结合患者临床症状可排除急性心肌炎。随后患者心电图出现自发复极改变和左室运动自行恢复，且在第4天时完全恢复（图1D）。结合目前检查结果、临床表现诊断心尖球形Takosubo心肌病（TTC）诊断成立。

1年后

该患者诊断TTC之后就戒烟了，可是在1年后再次因急性胸痛送至急诊室。心电图（图2B）、肌钙蛋白I、血清学、经胸超声心电图、冠脉造影、LV容量（图2A）与以往相似。

除此之外，MRI迟发钆剂增强未提示心肌炎。心电图复极化改变（图2C）自行恢复。住院后4周后复查经胸超声心动图提示左室运动异常恢复（图2D）。结合这些检查，诊断复发TTC成立。

图2：A、心室造影（长轴收缩末期）可见左室心尖扩张、中段运动减弱（箭头）、基底段运动增强以及射血分数轻度减弱。B、心电图提示下壁和胸前V3-V6导联T波倒置。C、心电图提示左室在1天内自发复极和左前束支传导阻滞。D、经胸超声心动图（2腔心）提示4周内左室壁运动完全恢复以及左室射血分数恢复正常

2年后

该患者再次因突发胸痛入院，心电图提示下壁和心前区V3-V6T波倒置（图3B）。经胸超声心动图、冠脉造影、LV左室容量均与之前2次差别不大（图3A）。心电图复极化自发恢复，左室壁运动异常在1周内自行恢复（图3C、D）。第三次诊断TTC成立。

图3：A、经胸超声心动图（4腔心，收缩末期）提示左室心尖段扩张、左室中段运动减弱（箭头）。B、心电图提示下壁和胸前区V4-V6导联T波导致。C、心电图提示2天内自发复极和左前束支传导阻滞。D、超声心动图（4腔心，收缩末期）提示1周内左室壁运动、射血分数完全恢复正常

在这3次发病过程中患者24小时尿儿茶酚胺、去甲肾上腺素均正常，且该患者血压正常。这提示这3次的TTC发作不是因为嗜铬细胞瘤引起的。

TTC是罕见的、应激性心肌病，主要是在绝经后女性中发生。复发率相当低（1.5%/年–2.9%/年），主要是在更年期女性患者中，常常合并左室室壁运动运动异常。这是目前首例报导的在成年男性反复发作的TTC。除此之外该病例强调了无创性左室造影以及经胸超声心动图在诊断和随访该疾病的重要性。