医案惊奇第19期绝处逢生跌宕起伏化腐

对于治疗癌症，我们比较熟知的方法有手术、放疗、化疗、靶向等疗法。近几年比较火热的免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）在多个癌种获得了疗效，它的研究和使用也越来越广泛。免疫检查点抑制剂在给患者带来临床获益的同时，也不可避免的产生一些副作用，比如心肌炎。心肌炎的发生概率不高，但却有着极高的病死率，后果极其可怕的，令人闻之色变，因此需要高度警惕。下面我们介绍一个病例：免疫治疗相关不良反应（多系统：心肌炎、肌炎、肺炎、肝炎、重症肌无力、皮肤），这个病人所经历的惊心动魄的一幕。

年6月14日早上，谢医师接到郑女士的电话，告知她父亲6天前开始逐渐出现全身皮疹、乏力、胸闷、视物模糊等情况，并逐渐加重。医院急救，心电图怀疑心肌梗死，心肌酶学各项指标异常升高，情况非常紧急。谢医生闻之色变，随口说出考虑“免疫治疗相关性心肌炎”可能性很大，尽快用激素治疗，这种抗肿瘤药物后所导致的严重不良反应属于晚期重症肺癌患者，建议马上转到我们科室来处理。

晚期重症肺癌定义：注重晚期肺癌患者的全程管理及精准治疗，周承志教授团队在国际上首先提出“晚期重症肺癌”的慨念:晚期重症肺癌不是指终末期肺癌，而是指因疾病本身各种相关原因、或者在应用抗肿瘤药物后所导致的患者PS评分阶段性的处于2到4分之间，但是存在极大可能性能够从现有的系统性抗肿瘤治疗手段中获益的的IIIB、IIIC及IV期肺癌患者。

导致重症的原因很多，其中，应用抗肿瘤药物后所导致的严重不良反应使患者PS评分急速转差是现阶段常见原因之一：如化疗所导致的骨髓抑制合并严重感染，TKI所致的间质性肺病，免疫治疗所致的重要脏器免疫损伤。

病例简介

患者67岁老年男性，既往体健。年4月因“咳嗽咳痰4月余”来我科就诊，行全身PET-CT及头颅MRI后提示：右侧肺门、纵隔多发淋巴结转移；右侧股骨上段、左侧髂骨转移。完善支气管镜检查并活检，病理示：倾向于大细胞神经内分泌癌，PD-L1（22C3）:（阴性）；病理组织NGS提示：EGFR(-)，ALK(-)，ROS-1,RB1(-)，TP53(-)，TMB-H(25.11Muts/Mb)。诊断：右下肺大细胞神经内分泌癌（cT4N2M1c骨IVB期）PS1分EGFR(-)，ALK(-)，ROS-1（-）。

-5-24完善各系统检查，结合患者基本状况及现有临床证据选择免疫化疗联合方案：“帕博丽珠单抗mg+培美曲塞mg/m2+卡铂（AUC5）”治疗1个疗程，过程顺利，治疗结束后出院。

-6-8（用药2周后）患者一周前开始逐渐出现全身皮疹、乏力、胸闷、视物模糊等情况，并逐渐加重。

-6-13医院，抽血查心肌酶谱：

CKU/L

LDHU/L

hsTNI36.2ng/ml

MYO＞1ng/ml

CK-MBU/L

ALTU/L

ASTU/L

心脏超声提示左心射血分数62%，心电图提示ST-T段改变。

-6-16行冠状动脉造影，未见冠脉狭窄，排除冠心病，考虑免疫检查点抑制剂相关心肌炎，立即予以甲强龙80mg/天（1mg/kg）、人丙种球蛋白10g/天应用，症状无明显改善。

-6-18患者出现血压下降等循环不稳定情况，复查心电图提示：尖端扭转型室速

立即予以安装临时起搏器后，为进一步诊治，-6-18转入我科。患者转运途中心电监测仍有恶性心律失常，过床前因“室性心动过速”给予J电除颤后复律。

体格检查：

体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸25次/分，血压/84mmHg，SPO%(吸氧3L/min)。

急性病容，神志清楚，呼吸促，端坐卧位，对答切题，检查合作。眼睑下垂，眼球运动不能，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝。双侧胸廓对称，右下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界扩大，（起搏）心率次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常，四肢轻度凹陷性浮肿，四肢肌力3级，肌张力正常。

初步诊断：

1、免疫检查点抑制剂治疗不良反应（多系统：心肌炎、肌炎、重症肌无力、肝炎、皮肤、眼睛）？

2、恶性心律失常（III度房室传导阻滞、短阵室速、短阵房速、频发房早、频发室早、室性逸搏心律），临时起搏器植入术后，心功能IV级；

3、右肺大细胞神经内分泌癌（cT4N2M1c骨IVB期）PS3分；

4、双肺肺炎；

我科诊治过程

免疫检查点抑制剂治疗不良反应累及的各器官系统

患者老年男性，既往体健，确诊肺癌晚期2月，帕博丽珠单抗联合化疗，目前出现多系统损害，PS3分，属于晚期重症肺癌患者，抗肿瘤药物之后出现严重不良反应。需要注意：

一、有明确的药物治疗史，外院已排除冠心病，结合辅助检查，诊断考虑免疫检查点抑制剂相关不良反应（多系统损害），重点







































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