心血管疾病诊断与治疗规范下篇

2018-10-22 来源:本站原创 浏览次数:

继上次高血压病的运动康复治疗,这次我们来说说冠心病和慢性心力衰竭的运动康复治疗。

2.冠心病的运动康复治疗:

2.1冠心病运动治疗的获益及机制

研究数据表明,冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%,4年累积病死率高达22.6%,而且死亡患者中有50%死于再发心肌梗死。即使存活,30%的冠心病患者活动受限,30%的患者无法正常工作,45%的患者存在焦虑抑郁。

药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。运动治疗是生活方式治疗中最重要的组成部分。

运动康复治疗对冠心病的疗效主要通过以下机制:

耐力运动的机制:

1.改善血管内皮功能:运动通过增加动脉壁血流介导的剪切力,改善血管内皮功能,增加一氧化氮合成、释放和活性。通过促进内皮祖细胞和间充质干细胞动员,促进血管新生和内皮修复。

2.促进抗炎:有氧运动训练可降低血C反应蛋白水平,促进还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)生成,增加机体抗氧化能力。

3.延缓动脉硬化:运动可降低老年大鼠血管壁I型和Ⅲ型胶原纤维以及转化生长因子β的表达,减少糖基化终末产物生成,延缓动脉硬化。

4.减少心肌重构:有氧运动可减轻梗死后心肌组织重塑,改善心肌组织的顺应性,改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力,降低心肌组织的氧化应激水平,改善循环中炎症因子(如白介素10、白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α的表达。

5.降低血栓栓塞风险:长期规律的有氧运动能增加血浆容量,降低血液黏稠度,降低血小板聚集,提高血浆组织纤溶酶原激活剂水平,降低组织纤溶酶原抑制剂水平,降低血浆纤维蛋白原水平和增加纤溶能力。

6.改善心肌缺血,降低猝死风险:长期规律的有氧运动提高体能,降低心肌耗氧量,提高冠心病患者运动诱发心肌缺血的阈值。通过改善冠状动脉弹性和内皮依赖的血管舒张功能,促进侧支循环生成,达到提高冠状动脉血流量的目的。

抗阻运动的机制:

增加心脏压力负荷,提高左心室舒张压,从而增加心内膜下血流灌注,降低心率血压乘积和心肌耗氧量,实现改善心肌缺血的目的。同时,抗阻运动增加骨骼肌质量,提高基础代谢率,增强骨骼肌力量和耐力,提高运动耐力,帮助患者重返日常生活和回归工作。

2.2冠心病运动治疗的适应症及禁忌症:

冠心病患者的康复运动包括院内和院外两部分。

2.2.1住院患者的运动康复:

必须在心电、血压监护下进行,运动量循序渐进到患者能耐受水平,如活动时出现禁忌症,需终止运动,重新从低一个级别运动量开始。

院内康复的适应症:过去8h内没有新的或再发胸痛;肌钙蛋白水平无进一步升高;没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿哕音);过去8h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变;静息心率50~次/min;静息血压90~/60~mmHg;血氧饱和度95%。

院内康复的禁忌症:运动时心率增加20次/分;舒张压≥mmHg;与静息时比较收缩压升高40mmHg以上,或收缩压下降10mmHg;明显的室性和房性心动过速;二或三度房室传导阻滞;心电图有ST段动态改变;存在不能耐受运动的症状,如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。

康复过程中监测内容:严密监测患者症状及穿刺部位情况,如出现胸闷、胸痛,运动心率比静息心率增加≥20次/min,呼吸≥30次./min,血氧饱和度95%,立即停止活动,行床旁心电图检查,并通知医师;第2天活动量减半,或将活动计划推延。

2.2.2出院患者的运动康复:

患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划,除禁忌证,大多数患者可在出院后1~3周内开始运动康复。

出院康复的适应证:急性ST段抬高心肌梗死;非ST段抬高急性冠状动脉综合征;稳定性心绞痛;冠状动脉旁路移植术后;冠状动脉支架置人术后;缺血性心肌病和心脏猝死综合征。

出院康复的禁忌证:不稳定性心绞痛;安静时收缩压mmHg或舒张压mmHg;直立后血压下降20mmHg并伴有症状;重度主动脉瓣狭窄;急性全身疾病或发热;未控制的房性或室性心律失常;未控制的窦性心动过速(次/min);未控制的心力衰竭;三度房室传导阻滞且未置人起搏器;活动性心包炎或心肌炎;血栓性静脉炎;近期血栓栓塞;安静时ST段压低或抬高(2mm);严重的可限制运动能力的运动系统异常;其他代谢异常,如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。

2.3冠心病运动处方的制定:

2.3.1运动形式:主要包括有氧运动、抗阻运动和弹性运动等,冠心病的运动康复以有氧运动为主。

2.3.2运动强度:为使患者获得心血管健康或体能益处,推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(如40%~60%的峰值摄氧量,或接近无氧阈时的心率值,或40%~60%的最大心率)。建议患者开始运动从50%的峰值摄氧量或最大心率开始运动,运动强度逐渐达到80%的峰值摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法推荐达到11~13级,对于运动低危的患者可以短时间接受14~16级。

2.3.3运动时间和频率:

住院患者功能锻炼方案:

A级:上午取仰卧位,双腿分别做直腿抬高运动,抬腿高度为30。;双臂向头侧抬高深吸气,放下慢呼气;5组/次。下午取床旁坐位和站立5min。

B级:上午在床旁站立5min;下午在床旁行走5min。

C级:在床旁行走10min/次,2次/d。

D级:在病室内活动,10min/次,2次/d。

出院患者经典运动程序:

(1)第一步:热身运动:多采用低水平有氧运动和静力拉伸,持续5~10min。

(2)第二步:运动:包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等,总时间30~60min。

①有氧运动:

常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯,以及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后1个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动,建议以步行为主。每次运动时间为10~60min,每周3-5次。建议初始运动从15min开始,包括热身运动和放松运动各5min,运动训5min/次,根据患者的情况,每周增加1~5min的有氧运动时间。

②抗阻运动:

常用的方法有如下3种:徒手运动训练,包括克服自身体质量(如俯卧撑)、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展和提踵等;运动器械,包括哑铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器弹力带等;自制器械。上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练;每次训练8—10个肌群,每个肌群每次训练1~4组,从1组开始循序渐进,每组10~15次,组间休息2~3min,每周应对每个肌群训练2~3次,同一肌群练习时间应间隔至少48h。

③弹性运动:

躯干上部和下部、颈部和臀每一部位拉伸时间6~15s,逐渐增加到30s,如可耐受可增加到90s,期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3~5次,总时间10min左右,每周3~5次。

(3)第三步:放松运动:慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据患者病情轻重可持续5~10min,病情越重放松运动的持续时间宜越长。

3.慢性心力衰竭的运动康复治疗:

3.1慢性心力衰竭运动治疗的获益及机制

慢性心力衰竭(CHF)作为各种心血管疾病发展的终末期,是最难攻克的心血管疾病。我国心力衰竭患病率为0.9%,患者约万,CHF患者5年生存率男性为25%,女性为35%,中位数分别为1.7年和3.2年。

常规治疗基础上的运动康复治疗对CHF患者是十分重要的,其获益机制有:

1.运动治疗能降低心力衰竭患者交感神经的兴奋性,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性,调节舒缩血管因子的形成和释放,同时减少肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6等因子的分泌,从而促进冠状动脉扩张,减慢心率,提高心脏灌注和心排血量,改善心功能和心肌重构。

2.运动治疗促进运动时外周血管扩张,降低外周血管阻力,改善外周血管内皮功能,从而增加骨骼肌血管血流量,从而改善心脏负荷,增强运动耐力。

3.运动治疗能够增加心肌的氧化能力、脂肪利用能力,从而改善心肌的氧化代谢能力。各项机制的最终效应是提高慢性心力衰竭患者的运动耐量,降低慢性心力衰竭患者病死率和住院率,改善生活质量。

3.2CHF运动治疗的适应证和禁忌证:

适应症:按照NYHA分级(表2),症状、体征稳定的Ⅰ-Ⅲ级CHF患者适合运动康复治疗。同时按表3进行危险分层。

(表2)

美国心脏协会危险分层标准

(表3)

禁忌证:

①运动试验与训练禁忌证:急性冠状动脉综合征早期(2d内);致命性心律失常;急性心力衰竭(血液动力学不稳定);未控制的高血压;高度房室传导阻滞;急性心肌炎和心包炎;有症状的主动脉狭窄;严重梗阻性肥厚型心肌病;急性全身性疾病;心内血栓。

②运动训练禁忌证:近3~5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退;低功率运动负荷(2MET)出现严重的心肌缺血;未控制的糖尿病;近期栓塞;血栓性静脉炎;新发心房颤动或心房扑动。

③运动训练可增加风险:过去l~3d内体质量增加1.8kg;正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗;运动时收缩压降低;NYHA心功能分级Ⅳ级;休息或劳力时出现复杂性室性心律失常;仰卧位时静息心率≥次/min;先前存在合并症而限制运动耐力。

终止运动的指征:

(1)绝对指征:

①急性心肌梗死或怀疑心肌梗死。

②严重心绞痛发作。

③随功率递增,血压下降10mmHg,或持续低于基线血压水平。或收缩压mmHg,舒张压mmHg。

④严重心律失常,如Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞,持续室性心动过速、频发室性早搏、快速房颤等。

⑤末梢循环不良,面色苍白,皮肤湿冷。

⑥明显气促、呼吸困难。

⑦中枢神经系统症状如眩晕、视觉障碍、共济失调,感觉异常、步态异常、意识障碍。

⑧患者要求停止运动。

(2)相对指征:

①EKG示ST段水平压低或下斜型压低2mm;或ST段抬高2mm。

②胸痛进行性加重。

③主动表达严重疲乏及气促。

④喘鸣音。

⑤下肢痉挛或间歇跋行。

⑥不太严重的心律失常,如室上性心动过速。

⑦运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。

3.3慢性心力衰竭运动处方的制定:

3.3.1运动种类:耐力运动(有氧运动)可以明显改善心肺功能,故CHF患者多采用有氧运动,一般推荐步行、慢跑、游泳、踏车、爬楼梯、健身操、太极拳等。

3.3.2运动强度:

①以心率为标准确定运动强度:传统运动强度以心率来确定,传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax)[HRmax=-年龄(岁)]的65%~75%,即65%~75%HRmax。但是以心率作为参照标准具有较大的安全隐患,而且目前β受体阻滞剂在慢性心力衰竭患者中已广泛应用,不宜再以心率作为运动强度的参考标准。另一种以心率判断运动强度的方法是储备心率(储备心率=HRmax-静息心率)的百分数,范围为40%~70%储备心率。针对中国慢性心力衰竭患者,建议从40%储备心率开始,逐步递增。

②以peakVO2为标准确定运动强度:50%~80%peakVO2不等。针对中国慢性心力衰竭患者,建议从50%peakVO2开始,逐步递增。

③以AT为标准确定运动强度:该方法安全有效。根据peakVO2或AT制定运动强度的方法,按照1MET=3.5m1/(kg·min)换算得到MET。MET是心脏康复中极为重要的指标,是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法。从而可以为患者开出合适的运动处方。如以2英里/h(1英里=.m)的速度行走,运动强度则达到2.5MET。④还可以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度,推荐RPE10~14(20级表)。

3.3.3运动时间及频率

我国CHF运动康复需要更多循证医学证据,建议分三阶段实行,医院内实行,在心电图、血压等监护下进行,也可远程监护;第二阶段运动在医务人员指导下进行,包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性,医院进行;第三阶段,为家庭运动计划,如果成功完成前两阶段运动训练,未出现任何负面事件,可制定家庭运动计划,电话随访或门诊随访。

以储备心率制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案(表4)。实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异,并可适当调整。

(表4)

心血管疾病的运动康复治疗现已成为心血管疾病治疗的一个重要组成部分,是药物、手术等治疗方法无法替代的。

在我国,心脏康复仍是一门发展中的学科,其面临的问题主要有几个方面:

1、运动康复治疗的效果及安全性在我国缺乏循证医学证据;

2、没有公认的标准、评价指标;

3、患者缺乏科学认识,依从性较差;

4、缺少相关政策的支持等。

然而,运动康复治疗的发展是心血管疾病治疗发展的必然趋势,在医师、患者及社会的共同努力下,心脏康复在我国也必将成为心血管疾病治疗不可或缺的重要角色。

陈丽娟教授

赞赏

长按







































兰州治白癜风最好的医院
北京看白癜风好的医院

转载请注明:
http://www.hqepb.com/zzjj/9705.html
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 网站首页 版权信息 发布优势 合作伙伴 隐私保护 服务条款 网站地图 网站简介
    医院地址: 健康热线:
    温馨提示:本站信息不能作为诊断和医疗依据
    版权所有 2014-2024
    今天是: