曲秀芬专访起搏器植入后心肌穿孔，重在预

近年来，起搏器植入在临床的应用越多越多，但是伴随而来的并发症也使医患双方遭受极大困扰。其中，心肌穿孔是起搏器植入的一种严重并发症，若处理不好，患者病情迅速恶化，危及生命。9月24日，在年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）第十二届全国学术双年会上，针对器械植入后心肌穿孔并发症的防治，“心在线”采访到了哈尔滨医院曲秀芬教授，请曲教授为我们阐述了这一严重并发症的处理原则。访谈要点

心在线：作为一种严重并发症，导致心肌穿孔的原因包括哪些方面？

曲秀芬：起搏器植入后心肌穿孔一直没有受到临床医生的重视，但其发生率并不低，临床上不少见。心肌穿孔多发生在器械植入后一个月内，尤其是在植入后的一周之内。随着植入时间延长，发生逐渐减少。当然，国外有文献报道，极个别的情况，心肌穿孔发生在植入后8年。

为什么植入起搏器后会发生心肌穿孔，原因包括三个方面。第一，患者本身的原因，例如，患者本身年老、体弱、营养状况极差、合并糖尿病、有心肌病变，常常伴有缺血、心肌病、心肌炎，使保护心肌的屏障功能明显减弱。第二，器械的原因，例如，电极导线偏硬。第三，也是最重要的原因，即医生本身的原因，例如，操作不当。

一些基层医生在开展这项技术，但是往往忽视一些基本的技巧，忽视一些可能的影响因素，从而导致心肌穿孔。而且，医生原因导致的心肌穿孔往往不是急性的，经常没有被发现。所以，从心肌穿孔的发生原因看，应特别重视医生本身的原因。

心在线：处理心肌穿孔应遵循什么原则？

曲秀芬：心肌穿孔的处理包括一般处理、穿孔电极的处理和并发症的处理。一般处理是，在发现穿孔之后，看它所引起的情况，很多时候患者没有明显症状，只是起搏器功能有变化，例如，起搏指标不佳、起搏不良、完全不能起搏，不影响血流动力学状况。对于这样的患者，处理不要过于激进。

有时，心肌穿孔可引起疼痛、血胸、心包或胸腔不同程度的渗出，在这种情况下，也不要过于激进地处理。对心肌穿孔的处理，最重要的是，医生在发现之后要保持淡定的情绪，不要着急，要有足够的信心。可以说，绝大多数心肌穿孔可以通过适当的内科处理来解决。

如果电极穿出心肌，但患者血流动力学稳定，可以先心包穿刺、引流。因为右室的压力比较低，渗出一般不会不可控制，引流之后渗出通常会自动停止。观察24~48小时，不再渗出，这时可以撤出电极。

心在线：心肌穿孔，什么情况下需要行外科手术？

曲秀芬：只有极少数的穿孔，需要外科手术，如出现不能控制的出血，患者状况很差，引流之后病情甚至在逐渐加重，可能引起动脉血管损伤等情况。例如，放入右心耳的电极穿出心肌，刺破主动脉壁，这时引起的动脉出血难以控制，必须立即手术。还有极少数的情况，例如电极穿入腹腔，这时也需要外科支持。

总之，患者植入起搏器后，没有明显症状，只是表现为起搏器指标不佳，本来起搏依赖的患者突然不起搏，可以通过影像学检查区别是电极脱位，还是心肌穿孔。虽然心肌穿孔有基本的处理原则，但也要根据个体情况采取个体化的策略，不能盲目增加患者的负担，增加对患者的伤害，要保障患者安全。

心在线：对于心肌穿孔的预防，您有什么建议？

曲秀芬：比合理处理更重要的是，对心肌穿孔的预防。对正在服用抗凝、抗血小板药物，年老体弱，经济状况差的患者，要特别小心，注意观察是否有心肌穿孔。心肌穿孔最容易发生在心尖部位，将起搏器植入较厚的室间隔部位，相对安全一些。

总之，心肌穿孔的预防，重在医生本身，这是最重要的保障。重在预防，合理处理，这是起搏器植入后心肌穿孔的处理原则。专家简介

曲秀芬教授，博士生导师，现任哈尔滨医院医院副院长、二病房主任；黑龙江省心电生理和起搏学会主任委员、中国医药生物技术学会心电学会常务委员、中华医学会心电生理和起搏分会等多学会委员；国家自然科学基金评审专家、卫生部心律失常介入培训基地负责人，《中华心律失常学杂志》等多杂志编委。主要从事心律失常、冠心病、高血压、心衰等疾病研究，二次留学澳大利亚，接受射频消融、心脏起搏器等心电生理与起搏的专门培训,在这一领域颇有建树，对无创的药物治疗也有深入研究。获卫生部优秀青年科技人才基金、黑龙江省跨世纪拔尖人才等多项殊荣。承担多项国家、卫生部、省科委的研究课题，取得多项研究成果，在国内外权威杂志发表百余篇文章。

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