Circulation质疑体育运动真

一直以来，人们都认为肥厚型心肌病是导致青年运动员猝死的最常见原因，剧烈的体力活动会增加肥厚型心肌病患者心脏性猝死（SCD）的风险。但是，心脏性猝死的风险究竟是什么？与处于非运动状态下的肥厚型心肌病患者相比，在竞技体育运动中，患者真的会有更高的心脏性猝死风险吗？

发表在《Circulation》的一篇名为《ExerciseandHypertrophicCardiomyopathy:TimeforaChangeofHeart》文章对此提出了质疑，作者认为，肥厚型心肌病患者参与体育运动可能被传递出与实际情况不相称的高风险。ACC/AHA和ESC肥厚型心肌病指南所提出的运动建议尚有探讨的空间。

作者指出，在美国的青年运动员群体中，心脏性猝死的总发生率很低，约为1/～3/，与普通青年人群发生心脏性猝死的概率相似。在一项回顾性队列研究中，研究人员对美国大学生体育协会(NationalCollegiateAthleticAssociation）～年之间登记的心脏性猝死尸检报告进行了分析，心脏性猝死的青年受害者中，最常见的是结构正常的心脏，占比26.7％；而肥厚型心肌病导致的心脏性猝死所占比例要小的多，为10.3%。

澳大利亚和新西兰的一项前瞻性队列研究中，即使在全面收集临床和尸检数据之后，在发生心脏性猝死的儿童和青年人中，结构正常的心脏同样占最大比例，约40%。在尸检结果不确定的情况下，基因检测发现了27%的可能致病基因，但很少有与肥厚型心肌病有关的致病基因存在，而在对心脏性猝死受害者的家庭成员的筛查中，没有发现肥厚型心肌病患者。

在这项研究中，肥厚型心肌病占心脏性猝死病例的4%，仅有6例是在运动中或刚结束运动时发生的。这些数据与ICD运动安全登记处的数据是一致的，在体育竞赛和训练中，被ICD电击者的比例并不比处于其他身体活动状态时要高，在肥厚型心肌病患者群体中，运动时被ICD电击的情况并不比在其他状态下更常见。

基于这些观察，研究者提出了一个质疑：参加激烈的活动或竞技比赛是否真得会增加肥厚型心肌病患者个体的心脏性猝死风险，而运动限制是否一定会减少心脏性猝死的发病率？当然，无论如何，绝不能减少对儿童和青年患者心脏性猝死风险评估的重视程度，早期诊断、定期监测和综合风险分层是至关重要的，应该独立于体育参与对所有患者实施，

目前，关于体育参与是否会增加肥厚型心肌病患者发生心脏性猝死风险的争论很难解决，因为随机选择运动员限制体育运动和继续竞技比赛是不可能的。而现在正在进行的一项前瞻性观察研究——LIVE-HCM(LifestyleandExerciseinHCM)，将肥厚型心肌病患者纳入一系列活动水平范围内进行监测，并将参与剧烈运动或竞争性运动的患者与不太运动的患者进行比较。

长QT综合征的观察研究显示心脏性猝死的发病率极低，导致了指导方针的急剧变化。现在，患有长QT综合征的患者如果三个月没有症状，在经过心脏节律专家、专业治疗机构的综合评估后，是可以考虑参与竞技性体育运动的。类似的风险评估和治疗是否同样支持肥厚型心肌病患者进行安全的体育运动尚不清楚，但希望通过LIVE-HCM这样的前瞻性观察研究，能够获得重要的见解。

在作者的个人经验中，绝大多数成年肥厚型心肌病患者都在寻求不太活跃、比较舒缓的体育娱乐活动项目。欧美的肥厚型心肌病指南中关于体育锻炼方面的建议是，认为中低强度的运动带来的低风险是可接受的，但在缺乏循证医学证据的情况下，留下了很大的解释空间。

目前，第一个关于研究肥厚型心肌病运动训练的临床试验已于年发表。该研究名为RESET-HCM，共纳入左室肥厚≥15mm的18~80岁患者例（平均年龄50岁，40%为女性），按1:1随机分配为16周的中等强度运动训练组（n=67）或常规护理组（n=69）。由患者的基础心肺运动试验得出基线心率储备，从而制定一项结构化的、以家庭为导向的个体化运动训练项目，其中，运动方式以步行/慢跑、游泳、骑自行车和椭圆机使用为主。在这项临床试验中，主要终点事件——峰值摄氧量（peakVO2）变化在中等强度运动训练组和常规护理组间有明显差异（1.35ml/kg/minvs.0.08ml/kg/min，平均相差1.27ml/kg/min，95％CI0.17~2.37，P=0.02），中等强度运动训练组的peakVO2绝对值增加6%。在心脏形态、左室流出道压差及BNP值变化上两组间差异无统计学意义。

试验期间，没有出现任何重大不良事件，包括死亡、心脏骤停、持续性室性心律失常、或适当的ICD电击。非致命的心律失常在运动训练组并不比常规护理组更常见。虽然这项研究没有为评估安全性提供动力，但缺乏伤害的信号是令人安心的。该项研究表明，肥厚型心肌病患者进行中等强度的运动训练能够改善运动能力，同时不增加不良事件发生，并且对于室性早搏负荷及整体生活质量都有获益。这些结果支持了将中等强度运动作为肥厚型心肌病患者常规临床护理的一部分来实施。

未来的研究将需要对肥厚型心肌病患者进行运动训练的长期结果，训练计划的最佳强度，以及运动给心脏重构和疾病进展带来的任何潜在影响(有益的或有害的)进行研究。

尽管在肥厚型心肌病患者的不同强度和训练目标的长期安全性方面仍存在一定程度的不确定性，但越来越多的证据表明，其中的风险比此前预估的要低得多。就像在其他医学领域一样，围绕体育运动参与的对话应该遵循共享和知情的决策模式，以支持肥厚型心肌病患者的自主权。

来源：SaraSaberi,SharleneM.Day.ExerciseandHypertrophicCardiomyopathy:TimeforaChangeofHeart.Circulation.;:-.DOI:10./CIRCULATIONAHA..

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