急性肺栓塞的诊断及治疗

近期我们收治了一例患者周某，女性，56岁，因胸部闷痛不适伴发热1周入院。患者1周前无明显诱因出现胸部闷痛不适，放射至左肩部，活动后明显，伴发热，体温38.2℃，无恶心呕吐，无呼吸困难，无头痛，无晕厥，无四肢抽搐。

部分辅助检查结果：

D-二聚体阳性，心肌酶谱阴性；

肺动脉CTA：右下肺动脉及其分支栓塞，考虑肺栓塞……

那么，什么是肺栓塞，

如何诊断及治疗呢？

一、基本概念

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。

肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。

二、流行病学

静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为-/10万人；

我国急性肺栓塞防治项目-8年全国60医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%；

急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。

临床误诊与漏诊情况：

1.漏诊率67％，假阳性率63％，正确诊断率9％；

2.医院资料：院外肺栓塞的误诊率为79%；

3.国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）；

4.国外报道：本病生前诊断率不到50%；

5.国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）；

6.据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。

三、易患因素

强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；

中等易患因素（OR2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；

弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。

四、病理生理

循环障碍：肺血管床的机械阻塞﹢肺血管收缩→肺血管阻力增加→肺动脉压力升高；

神经内分泌的过度激活→心肌炎性损伤→右室心肌梗死→休克甚至死亡。

气体交换障碍：主要继发于血液动力学不稳定及低心排血量，混合静脉血氧饱和度下降，另外与肺通气-灌注不匹配、继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心肺疾病等有关。

五、临床表现

常见症状有：呼吸困难、胸痛、晕厥或接近晕厥、咯血等；低血压、休克及晕厥尽管少见，但往往提示高危肺栓塞。

六、辅助检查

动脉血气分析：无特异性，往往提示低氧、低二氧化碳血症。

D二聚体：D-二聚体阴性预测价值高，能够可靠排除急性肺栓塞；而阳性不能直接诊断肺栓塞。

建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D二聚体的评估价值。年龄校正的临界值（50岁以上年龄×10μg/L）在保持敏感度的同时，使特异性从34％-46％增加到97％以上。

心电图：右室损伤表现（如V1~4导联T波倒置，V1导联QR波，SⅠQⅢTⅢ、完全性或不完全性右束支传导阻滞等），有时会表现为窦性心动过速或房颤。

胸片：有助于排除其它肺部疾病

肺动脉CTA

肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”

可以用于诊断也可以用于治疗，如急性肺栓塞的导管内局部溶栓、捣栓、碎栓、抽栓，先天性肺动脉狭窄的球囊扩张、支架植入、肺动静脉瘘的栓塞治疗等。

肺动脉MRA

放射性核素肺通气灌注扫描

心脏彩超

下肢深静脉超声

七、诊断策略

对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略：

1.临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分)

2.初始危险分层

危险度分层

3.逐级选择检查手段明确诊断

八、急性肺栓塞的治疗

1、血流动力学和呼吸支持

机械通气

适当扩容

正性肌力

2.抗凝：

肠外抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠

口服抗凝药：应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予。50多年来，维生素K拮抗剂一直是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用。

3.溶栓：

发病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

尿激酶（UK）：年欧洲心脏病协会推荐方法为[4]：负荷量IU/kg，静脉注射10min，随后以IU/kg/h持续静脉滴注12～24h；或者采用2h溶栓方案：万IU持续静脉滴注2h。

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（）：UK00IU/kg/2h静脉滴注。

rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶）：年欧洲心脏病协会推荐方法为[4]：mg，2h内静脉给予；或者按0.6mg/kg给药，静脉注射15min。

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（）推荐rt-PA用法：50～mg持续静脉滴注2h，体重65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。

溶栓后治疗：

溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时（每天2次给药），或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时（每天1次给药）。

外科血栓清除术

经皮导管介入治疗

静脉滤器

九、参考文献

ESC（欧洲心脏学会）急性肺栓塞诊治指南

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（）

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