氯氮平的心脏副作用一心肌炎与心肌病
2017-9-15 来源：本站原创 浏览次数：次医脉通导读
氯氮平的诸多副作用中，中性粒细胞缺乏的「名气」最大。然而，氯氮平的心脏副作用同样致命且更为高发，临床中须务必警惕。
一项8月14日在线发表于CNSDrugs的综述中，澳大利亚莫纳什大学的KathlynJ.Ronaldson对氯氮平心脏副作用的机制及管理进行了全面回顾。以下为心肌损害的主要内容。
概述
氯氮平可导致一系列心血管副作用。众所周知，心肌炎及心肌病可能致命；心动过速、心率变异性下降及直立性低血压看似相对较轻，但也可造成严重后果。此外，氯氮平还与肺栓塞、QT间期延长及心源性猝死（SCD）相关，而代谢综合征也可升高心血管疾病的风险。
不容忽视的是，使用氯氮平的患者往往还存在诸多高危因素，包括饮食不健康、活动较少、吸烟、肥胖等，加之精神疾病患者的躯体病治疗常常「不及格」，上述因素均可导致临床状况的复杂化，将患者置于危险境地。
心肌损害
氯氮平所致心肌损害主要包括心肌炎及心肌病。
心肌炎
氯氮平起始治疗后可能发生心肌炎，其机制为超敏反应。尸检显示，患者的心肌存在嗜酸性粒细胞浸润。
1.发病率
相关个案报告已有超过例。氯氮平导致心肌炎的因果关系已明确，但发生率仍存在争议。基于澳大利亚数据，本文作者认为，氯氮平起始治疗期间的心肌炎真实发病率可能高达3%，密切监测下死亡率＜10%。
2.高危因素
对照研究显示，患者年龄较大、滴定速度过快及同时联用丙戊酸盐是氯氮平所致心肌炎的高危因素。然而，这些因素仅能解释不到一半的患病风险。
针对10例死亡个案及66例幸存个案的研究显示，肥胖（BMI＞30）、氯氮平治疗时间相对较长（21vs.17天）及肌酸激酶（CK）＞U/L与死亡显著相关。其中，治疗时长与死亡风险的相关性提示，一旦确诊为氯氮平所致心肌炎，即应尽早停药。
3.临床表现及诊断
若滴定速度适中，氯氮平所致心肌炎通常发生于治疗的第3周。其首发表现一般为发热伴C-反应蛋白（CRP）中等升高。由于超敏反应也可发生于心脏之外的其他器官，患者还可能表现出呼吸道、胃肠道及泌尿道感染的征象。若继续使用氯氮平，3-5天内CRP将进一步升高，并出现肌钙蛋白升高，或在超声心动图下查及左心室功能受损。嗜酸性粒细胞升高可能较晚出现，甚至可能在肌钙蛋白达到峰值8天后出现。
还有一些个案，包括死亡病例，在疾病进展过程中并未出现CRP、肌钙蛋白及嗜酸性粒细胞的升高。另外，即便无肌钙蛋白的升高，左心室功能损害也可能很严重。急性心肌炎患者的死因包括心律不齐、心源性休克或血流动力学不稳等。
4.管理
通常情况下，及时停用氯氮平已足够，但一些患者可能需要β-受体阻滞剂或ACEIs，甚至需要机械通气。尽管部分患者用到了糖皮质激素，但环孢素等免疫抑制治疗的价值并不明确。
除非已出现了严重的左心室功能损害，否则只要及时停用氯氮平，且度过了心肌炎急性期，基于超声心动图结果，患者一般均可完全康复。
?能否重新使用氯氮平？
考虑到心肌炎的严重性，很多情况下氯氮平将被束之高阁，但也并非绝对。既往数据显示，8名重新使用氯氮平的患者中，有4人获得成功。只有在患者知情同意，与心内科医师沟通，充分考虑其他治疗选项及权衡利弊后，方可重启氯氮平治疗。应尽可能避免与丙戊酸盐联用，滴定速度宜缓，且在第一个月内密切监测。
?如何监测？
缓慢滴定可降低心肌炎的风险，但不能完全消除，因此仍推荐开展监测。可在监测中性粒细胞的同时，每周「捎带」监测肌钙蛋白及CRP，直至治疗第28天。与此同时，每隔一天鍛煎拰娴╃壒鐧界櫆椋庝笓绉戝尰闄?鐧界櫆椋庢�庨航娌?
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