病例分享李春莉急诊心肌梗死一例

一、病例简介

病例资料：患者男性，63岁。

主诉：因“反复胸痛1周，再发加重4小时”入院。

现病史：患者自诉近1周来反复出现心前区隐痛不适症状，程度不剧，无放射痛，未予特殊处理症状能自行缓解，4小时前患者再发胸痛，为心前区压榨样疼痛，程度剧烈，可放射至左侧肩背部，伴出冷汗。

既往史：既往有“高血压”病史多年，血压最高达/mmHg，自服药物降压（具体不详），未规律监测血压。有“糖尿病”史10余年，自服草药治疗，未规律监测血糖，有吸烟史40余年，每天20支左右。

二、入院检查

体格检查：T：36.5℃，P：60次/分，R：21次/分，BP：/79mmHg。一般情况差，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。随机血糖9.9mmol/L。

入院心电图

辅助资料

入院时血常规示：

白细胞13.23*10E9/L，中性粒细胞11.32*10E9/L，中性粒细胞百分比85.6％，

血生化示：

血糖10.72mmol/l、心肌酶学正常、心肌钙蛋白阴性，术前四项、凝血四项未见明显异常。

三、初步诊断

诊断

1.冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，心功能I级（killip分级）

2.高血压病3级，极高危组

3.糖尿病

诊断依据

1.该患者为中老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟史；

2.典型胸痛症状；

3.心电图提示V1-V4ST段弓背向上抬高；

4.心肌酶学检查；

鉴别诊断

心绞痛、急性病毒性心肌炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、急腹症、急性心包炎等。

治疗方案

1.溶栓或者急诊PCI

2.抗凝、冠心病二级预防治疗

治疗

1.入院立即予“阿司匹林肠溶片mg嚼服，硫酸氢氯吡格雷片mg口服，阿托伐他汀钙40mg口服”

2.充分与患者家属沟通后，20分钟后送导管室予行急诊冠脉造影。

四、冠脉造影

右冠冠脉造影

RCA近中段50%狭窄，中远段85%狭窄，TIMI血流3级；

左冠冠脉造影

LM正常，LAD近中段弥漫性病变，近段次全闭塞，中段98%狭窄，多个对角支开口80-95%狭窄，TIMI血流1级；LCX远段90%狭窄，TIMI血流3级。

对LAD行PCI术

以JL3.5指引导管到位后，以Runthrough导丝通过LAD病变达其远端，以2.0×20mmRyujin球囊充分预扩张病变后，支架不能通过病变，故再导入Rinato导丝通过LAD病变达其远端加强支撑，近段置入2.5×38mm、中段置入2.5×19mm海利欧斯支架各一枚，12-16atm释放。

五、术后治疗

术后心脏彩超

左心房稍大；三尖瓣轻度流；室壁节段性运动异常，左室收缩功能正常，舒张功能减低。

PCI术后心电图改变

冠心病二级预防治疗

(一)非药物干预

1、戒烟

2、运动

3、控制体重

(二)药物治疗

1.抗血小板治疗

2.ACEI和ARB类药物

3.β受体阻滞剂

4.醛固酮拮抗剂

(三)控制心血管危险因素

1、控制血压

2、调脂治疗

3、血糖管理

4、康复治疗

术后药物治疗

阿司匹林肠溶片mgPOQd，

硫酸氢氯吡格雷片75mgPOQd，

美托洛尔缓释片47.5mgPOQd，

培哚普利片4mgPOQd，

阿托伐他汀钙片20mgPOQn，

门冬胰岛素控制血糖

出院医嘱

1.戒烟限酒，适当运动；

2.长期服用上述药物；

3.监测血糖、血压、血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质等；

4.休息后1月返院再次对RCA、LCX行PCI术。

六、专家点评

该病例为典型的急性前壁心肌梗死，PCI的处理方法、后续治疗效果很好。提几点建议：

1.在病史方面，该病例为胸痛患者，应强调对胸痛的描述。诊断是否为心绞痛的一个重要判断标准为胸痛的持续时间，胸痛的种类很多，包括非心脏性的胸痛、心脏性胸痛、心绞痛和心肌梗死等，讲者在强调以前反复胸痛时应该说明既往胸痛持续多少时间，每一次胸痛间隔多长时间。

2.建议将心肌梗死发作与以往心绞痛发作有无关系描述清楚。心肌梗死发作的时候是斑块不稳定，并非和劳力有关系，这里面差别或者潜在的伏笔要做好。

3.胸痛诊断中强调鉴别诊断，鉴别诊断可以做成把病列成竖排，每一个病后面加一个竞争性的东西描述，这样有培训的意义。

4.要提高溶拴的效果，医院的时间，该患者选择既定PCI的效果最好。医院的时间有无延迟或早到，若3小时之内溶拴效果应该较为理想。心肌梗死病例的描述要强调有无并发症，若无并发症，此患者心肌梗死之后，有无合并心功能不全、心率失常等，这样可能更符合培训教学方面的要求。

点评专家：杨新春首都医科医院