ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗

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由中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会共同制订的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》（以下简称「本共识」）于年4月25日正式公布。

院前溶栓在我国广大城乡地区意义重大

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基于现实国情的需要：在我国广大城乡地区，急性心肌梗死发生率一直呈上升趋势，而绝大多数患者无法在有效的时间窗内（min）医院并实施PPCI（直接冠脉介入治疗）1,2，采取其他及时有效的再灌注治疗手段对这些地区有着重要的意义3,4。

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基于治疗方案的获益：溶栓治疗是早期再灌注治疗的重要组成部分，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜分钟的患者（而院内溶栓降低死亡率3%）。

早期诊断及鉴别诊断，尽快处理

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诊断：通过冠心病病史、症状、12导联心电图、心电监测等方法进行早期诊断。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触（FMC）时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。

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鉴别诊断：强调从症状上排除主动脉夹层（撕裂样胸背疼痛特征），诊断能力不足时远程传播。确诊后也要持续心电图监护，重视及时发现心律失常。

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尽快缓解低氧血症和症状。

早期再灌注治疗方法选择——强调

尽快识别溶栓获益人群

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若附近有可行PPCI的医院，且能在分医院并完成PPCI，则优先选择PPCI策略；

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对于发病早期的患者，预计从FMC开始分钟以上才能完成PCI的患者，应在30分钟内给予溶栓治疗。

图1通过院前急救系统就诊或就诊于非PCI医院的患者FMC时再灌注治疗策略选择

院前溶栓治疗

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需具备的条件：救护车上进行院前溶栓是提高STEMI早期再灌注治疗率的有效手段，

需要具备以下条件：救护车上设施及药物齐全、急救人员配备及技能熟练、院前溶栓工作文件齐全、远程支持条件。

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利用筛查表，扩大获益/风险比（表1）

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明确适应症，尽早获益

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筛查：排除禁忌，降低风险

院前溶栓治疗筛查表方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。适应证的筛查，要求满足全部条件，即全部问题的回答均为「是」才能考虑溶栓治疗；禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为「否」才能安全地进行溶栓治疗。

表1急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表

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知情：告知风险获益，签署知情同意书

出血风险是知情同意的重点，尽管已经对患者进行了严格的出血风险筛查，仍有少数患者可能会发生威胁生命的严重出血。但必须强调对于STEMI患者，溶栓治疗是「显著获益、低概率风险」的救命性抢救措施，必须要「快」。

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溶栓：溶栓治疗期间及之后联合使用抗凝和抗血小板治疗是防止再闭塞的关键，仅依诺肝素和普通肝素可用于院前溶栓辅助抗凝。

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目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，本共识不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用（表2）。

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由于急性心肌梗死早期体内促使血栓形成的凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。

本共识建议院前溶栓治疗患者选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物（抗凝药物的具体用法用量详见表2）。

共识仅推荐依诺肝素这一低分子量肝素（LMWH）用于STEMI患者院前溶栓辅助抗凝，是基于仅依诺肝素拥有相关临床证据，ExTRACT-TIMI25研究5结果显示，依诺肝素辅助溶栓抗凝显著降低患者的死亡和非致命性再梗发生率。STREAM研究6结果提示在不能行PPCI的条件下，依诺肝素辅助溶栓的药物-介入方案也是再灌注治疗的有效策略。

表2溶栓/抗凝治疗药物用法及用量

院前溶栓治疗的主要并发症是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治疗人员必须熟悉其基本处理原则。溶栓并非终结治疗，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。

STEMI救治体系建设是

在最短时间内实现再灌注治疗的关键

目前，我国正在建立将区域医疗资源整合，建立能在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗的救治体系，对于诊断明确的STEMI，若不能在分钟内完成转运及PPCI，则应在救护车上启动院前溶栓治疗，溶栓后将患者直接送至PPCI医院接受后续冠状动脉造影，其主要院前救治及溶栓工作流程如下：

图2区域协同救治体系下STEMI院前救治及溶栓工作流程

TIPS：无论采取救护车上的院前溶栓，还是PPCI的早期再灌注策略，转运途中的抗凝措施必不可少，因此把抗凝药物放在救护车上，并对救护人员进行抗凝治疗技术培训似乎有必要纳入救护车基本条件的要求当中。

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