这种让摇滚天后痛不欲生的疾病，你的了解

加拿大摇滚女歌手艾薇儿·拉维尼（AvrilLavigne）曾因蜱虫叮咬患上莱姆病（Lymedisease，LD），并因此卧床将近半年，使她痛苦不堪，无论生活还是事业都受到了巨大影响。那么这种使艾薇儿饱受困扰的LD到底是怎么回事呢？

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LD是一种以蜱虫为媒介的螺旋体感染性疾病，可表现为多系统感染，皮肤外的表现包括心脏、神经和关节。本文主要阐述早期播散性莱姆心肌炎（LC）及其最常见的表现——高度房室传导阻滞（AVB）。

流行病学

我国于年首次在黑龙江省林区发现LD。在早期研究中，LD的心脏受累发生率高达10%，但最近的研究报告发生率较低，为0.3%~4%。据估计，大约80%~90%的LC患者存在高度AVB。LD患儿的心肌受累可能更为普遍，约30%的患儿出现心电图改变。

莱姆心肌炎

1.临床表现

Steere等在年首次描述了LC，它是莱姆病的早期表现，在感染后1~2个月（1~28周）出现。AVB是LC最常见的表现（90%），高度AVB约占三分之二。LC在成人和儿童中表现相似，儿童AVB患病率较低，一度AVB患病率较高。AVB的程度可以在几分钟、几小时或几天内波动。如果不进行治疗，可能很快进展为三度AVB，而且可能致命。

值得注意的是，LC的AVB通常是短暂的，尤其是进行了抗生素治疗。用抗生素治疗的LC合并AVB患者，心电图进展如图1所示。LC合并AVB患者的体征、症状和心电图表现见表1。除AVB外，LC的其他表现包括窦房结疾病、房内传导阻滞、房颤、室上性心动过速、窦房结功能障碍、束支传导阻滞、室性心动过速和室颤。

图1LC合并高度AVB患者的心电图进展。A，高度AVB（第1天）；B，三度AVB，交界性逸搏心律（第1天）；C，由于血流动力学不稳定，通过颈静脉放置临时经静脉起搏器（第1天）；D，2:1AVB，窄QRS波（第5天）；E，二度I型AVB（文氏型4:3和3:2；第7天）；F，一度AVB，PR间期为ms（第10天）。

表1LC合并AVB患者的体征、症状、心电图表现、治疗及解决方法

LC还可表现为急性心肌炎、心包炎、心肌心包炎、心内膜炎和全心炎。症状性心肌炎可导致一些有传导疾病症状的患者左室心功能发生可逆性下降。据报道，莱姆心肌心包炎表现与急性冠状动脉综合征类似。60%的LC患者存在ST段压低或T波倒置，特别是在下壁导联，反映弥漫性心肌受累，随着临床缓解完全消失。莱姆心肌心包炎很少会出现ST段抬高和外周血心脏生物标志物升高。

LC可能与瓣膜性心脏病相关，很少导致急性心力衰竭和心源性休克。这些表现与其他感染因素引起的表现没有差别，LC的诊断基于临床病史的血清抗体调查。临床上，患者可能会报告头晕、先兆晕厥/晕厥、呼吸短促、心悸和胸痛等症状，但也可能完全无症状。在怀疑LC之前，患者在急诊科多次就诊并不罕见。

2.LC预后

早期播散性LC的治疗预后良好，大多数接受抗生素治疗的患者完全康复。高度AVB通常在抗生素治疗的前10天（3~42天）消退，其他不太严重的传导障碍在6周内消退。进展为完全AVB的高风险标志是初始PR间期ms。短暂的心搏停止、宽QRS波群的逸搏心律、变化的束支传导阻滞与预后较差有关。尽管有LC导致死亡的病例报告，但是如果患者及时接受了抗生素治疗，则死亡极为罕见。既往也报道过暴发性心肌炎，但这是一种罕见情况。

LC的诊断和治疗方法

1.基本原理

已发表的LC报告主要由病例报告组成，只有少数大型回顾性或前瞻性研究。对于LC的诊断和管理，没有确定的循证指南（图2）。LD的进展使得诊断十分具有挑战性，心脏受累可能是LD的首发表现，有时是唯一的表现。

图2莱姆病的诊断和治疗

高度AVB的标准治疗方法是起搏；然而，LC患者的AVB可能会恢复正常传导，通常可以通过抗生素治疗而消失。对于与LC相关的AVB，不需要植入永久起搏器。因此，对高度AVB患者鉴别LC，对于预防起搏器植入的风险是必要的，包括围手术期感染和并发症、导线移位等。此外，考虑到LC患者的年轻人群，不必要的起搏器植入将导致随后的多脉冲发生器改变、心理/生理后遗症以及相关累积医疗费用的负担。

2.LC的诊断

（1）高度AVB的诊断

由于90%的LC患者存在AVB，而且高度AVB的正确诊断对管理具有重要影响，因此以下讨论主要集中在LC患者的高度AVB。LC诊断和管理的系统方法如图3所示。莱姆心肌炎的可疑指数（SuspiciousIndexinLymeCarditis，SILC）评分（表2）是一种新的风险评分，通过为风险因素分配权重来评估患者的高度AVB由LC引起的可能性，最终总计得分将患者分为低风险（0~2分）、中等风险（3~6分）或高风险（7~12分）。

图3LC诊断和管理的系统方法

SILC评分中的变量可以简单记为“CO-STAR”：全身症状（Constitutionalsymptoms）、户外活动/流行地区（Outdooractivity/endemicarea）、性别（Sex）、蜱虫叮咬（Tickbite）、年龄（Age）和皮疹（Rash）（表2）。

年龄50岁，且有蜱虫叮咬的病史与LC相关。尽管按性别划分的LD患病率大致相同，但LC以男性为主（3:1）。户外活动和出现在流行地区是LC的风险因素。LD在美国分布主要集中在3个地区：东北部（如缅因州到弗吉尼亚州）、中西部（密歇根州、威斯康星州和明尼苏达州）以及西北部（如北加州和俄勒冈州）。在加拿大，肩突硬蜱（I.scapularis）的范围正在从马尼托巴省扩大到新斯科舍省，LD螺旋体正在入侵新的蜱虫种群。LD也在欧洲、中国和日本的部分地区流行。全身症状包括发烧、不适、关节痛和呼吸困难。虽然70%~80%的LD患者存在游走性红斑，但LC患者的特征性皮疹较少见（40%）。

一项初步验证研究中，SILC风险分层工具被回顾性地应用于88例LC患者，其敏感性为93.2%。

表2SILC评分

该风险分层工具将有助于快速识别合并高度AVB的LC患者。对于SILC评分为低风险的患者，建议继续进行高度AVB的标准管理（起搏）；对于中度或高风险的患者，应进行血清学检查以确认LD，同时给予经验性静脉注射抗生素。当然，如果出现症状性心动过缓，建议进行临时起搏。建议采用临时-永久性策略，以便患者早期行走。

（2）其他检查

虽然影像学表现并不是特异性的，但也有助于确诊，并确定预后。如果LC表现为类似急性冠状动脉综合征，伴有上述心电图改变和心脏生物标志物升高，超声心动图显示弥漫性室壁运动功能减退，而不是急性冠状动脉综合征的局灶性室壁运动异常。心脏磁共振成像可能显示心肌炎症过程或心包炎引起的室壁水肿。

3.LC的管理

（1）抗生素治疗

虽然LC可能会自行消退，但抗生素治疗会缩短病程，并防止进一步的并发症。在高度AVB或怀疑其他心脏症状可能是LC导致的情况下，SILC评分为中等或较高的患者，应在莱姆病血清学检查的同时立即给予经验性静脉注射抗生素。血清学检查证实的LD，应静脉注射抗生素治疗10~14天（头孢曲松被认为是一线治疗），然后口服抗生素（强力霉素、阿莫西林或头孢呋辛酯）治疗4~6周。LC的抗生素治疗方案见表3。

表3成年LC患者的静脉和口服抗生素治疗

通常在抗生素治疗的1~2周内，高度AVB从三度阻滞到二度阻滞（文氏型），再到一度阻滞，再到PR间期缩短，逐渐恢复正常。

（2）高度AVB起搏和随访

入院时的心动过缓根据是否有症状进行管理。对于无症状的心动过缓，心脏监测至关重要，因为患者可以从一度AVB快速进展为完全AVB或心搏停止。具有高危心电图特征的症状性心动过缓（如交替性束支传导阻滞）应通过标准的经静脉临时起搏器或改良的临时-永久性经静脉起搏进行临时起搏。多达三分之一的LC患者可能需要临时起搏。

如果在入院14天后仍未恢复1:1房室传导，则建议使用永久性起搏器。一旦恢复为1:1房室传导，即可移除临时起搏器。

如果在入院后14天内恢复1:1传导，则建议进行出院前负荷试验（入院后不少于10天）以评估房室传导的稳定性。如果1:1的房室传导维持在次/分，那么患者可以通过口服抗生素方案出院。如果传导在90次/分时失败，则推荐使用永久起搏器。如果在90~次/分之间发现文氏点，那么在决定永久性起搏之前，建议在4~6周内再次进行负荷试验。通常情况下，传导会大大改善，很少需要永久性起搏。出院后应安排门诊心电图和临床随访4~6周，以确认心律失常或传导异常。

为了验证SILC评分和建议的系统方法，需要进行大型多中心前瞻性研究，并进行长期随访。

未来方向

1.慢性LD/治疗后LD综合征的心脏损害

关于LD最有争议的问题可能是慢性LD（CLD）和治疗后LD综合征（PTLDS）的存在、病因和恰当的治疗（如果有的话）。CLD包含多种持续性症状，包括心脏表现，如电传导延迟和扩张型心肌病（DCM），以及疲劳、认知功能障碍、头痛、睡眠障碍、神经精神症状和肌肉骨骼问题。

据推测，CLD/PTLDS的心脏损害是由于持续的炎症过程或心脏组织中细菌/抗原持续引发的自身免疫反应。对恒河猴的研究表明，在接受治疗的动物大脑和心脏中，罕见形态完整的螺旋体，以及在接受治疗和未接受治疗的动物心脏、骨骼肌和周围神经附近可能存在螺旋体横断面的抗原染色。

然而，由于无法通过培养或其他复杂的分子手段识别患者的活动性感染，许多医生怀疑接受治疗的LD与随后报告的一系列模糊的、非特异性的症状之间是否存在因果关系。血清学检查在PTLDS研究中没有作用，因为已知在恰当抗生素治疗数年后仍可检测到不同水平的IgG和IgM抗体。此外，还没有发现对推荐的抗生素具有耐药性的B.burgdorferi菌株。因此，许多北美和欧洲医学协会的实践指南不鼓励CLD的诊断，并建议不要对患者进行长期或反复的抗生素治疗，随机对照试验表明这没有持续的获益。

此外，螺旋体感染与DCM之间的联系也存在争议。DCM患者的螺旋体抗体升高最早由Stanek等提出，但未被后续研究证实。尽管一些采用聚合酶链反应的研究发现，与对照组相比，新近诊断为DCM的患者中B.burgdorferi的基因组患病率明显高于对照组，但在螺旋体基因组检测呈阳性的患者中，过抗生素治疗并未改善患者的左心室功能。

2.疫苗接种

目前还没有针对LD的预防疫苗。两种基于OspA的疫苗，LYMErix和ImuLyme已经在临床试验中证明有效；一种多价OspA疫苗已经在I/II期临床试验中进行了测试。在美国，LYMErix表现出80%的有效性，并于年至年投入商业使用。然而，尽管FDA一致批准并且多项研究表明疫苗是一种具有成本效益的公共卫生干预措施，但在媒体铺天盖地的报道、诉讼不断、销量不断下滑的情况下，制造商还是主动撤回了疫苗。

螺旋体抗原蛋白的高度变异性意味着新型疫苗可能需要结合多种抗原或基于载体携带蛋白和几种外膜蛋白的多个表位才能有效。许多研究集中于抗原亚基，如OspA、OspB、OspC、DbpA和Bbk32。组学和生物信息学分析在疫苗开发中的应用，为确定具有更高免疫原性的螺旋体疫苗靶点提供了一条有前景的途径。

文献索引：YeungC,BaranchukA.DiagnosisandTreatmentofLymeCarditis:JACCReviewTopicoftheWeek[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,73(6):-.

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长按







































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