长期发热须详识经方辨治有优势

济南白癜风医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4319047.html
桂枝加厚朴杏子汤加味医案长期发热李某,男,5岁。年7月9日初诊主诉:发热2个月余。病史概述:患者2个月前因感冒后出现发热、头痛、身痛、鼻塞、流涕、咳嗽等症、静脉滴注和口服抗生素等药物对症治疗,其他感冒症状基本消失,但发热症状全今迁延不愈。每天下午开始发热,体温在38左右,医院做过各项化验及胸部X光片等,无明显异常,多方治疗后无明显疗效,经人介绍来求治。刻诊:体态偏胖,发热,每天下午2点左右开始体温逐渐增高,常在38℃左右,自诉每次发热前像疟疾一样有轻度发冷感,上身热,膝盖下凉,身出凉汗。患者诉在感冒初期治疗时曾多次药物发汗,现在不用药也出虚汗。热起时浑身酸重无力,头昏蒙沉重如带箍子一般,无头痛,但颈项部僵硬疼痛不适,胸闷,胸骨食道处发胀疼痛,无咳,喉中有少量涎,咽干痛,口干不苦不渴,无腹满腹痛,因发热反复发作长期不愈而心烦,纳差,大便一天一次,量少稍干，难排,不黏。舌暗红,舌下瘀紫,舌稍胖大无齿痕,苔薄白腻。脉数,在寸关涩尺沉弦,右寸浮大关弦滑尺沉。六经辨证:太阳太阴阳明合病,属厥阴。病机:表虚津滞,胃虚,水饮上逆,气结,津伤。核心病机:营卫不和夹气结、气逆治法:调和营卫,养胃生津,除结降逆。方药:桂枝加厚朴杏子汤加味。处方桂枝10g,企边桂10g,白芍20g,炙甘草15g,厚朴20g,炒苦杏仁15g,生黄芪30g,三七粉3g(冲服),大枣7枚(自备,切开),生姜20g(自备切片）14剂,加水文火煎煮40分钟滤出药汁后加入三七粉,分两次温服。嘱:药后喝稀面汤适量,休息,微汗更好。〔学生A〕老师,这个患者已经发热2个多月了,属于感冒发热,还是内伤发热?〔老师〕患者虽然发热反反复复2个多月,感冒症状也不多见,这次是以发热为所急所苦来就诊,应当还属于外感发热。因为当初患病时是风寒之邪袭表的太阳病,治疗不当而表邪不除,邪又入于里,表里同病,但仍以发热和部分表证为主。外感发热的患者,或素体虚弱、有慢性病的人罹患感冒,日久不愈会造成气血阴阳亏虚、脏腑功能失调,从而引起内伤发热,如肺结核、心肌炎、癌症等伴发热。但内伤发热无外感表证或外感表证已除,由于机体气滞、血瘀、痰饮、湿阻、气血阴阳亏虚所导致,一般为低热,也有高热者但不多见,或自己感到发热但体温测量正常。不要以为发热时间长就是内伤发热,临床上必须辨清。〔学生B〕老师,这个患者应该怎么辨证?〔老师〕发热,发冷,颈项部僵硬疼痛,胸骨食道处发胀疼痛,咽痛,头沉重如箍,上身热,膝盖下凉,身出凉汗,脉右寸浮大,辨为太阳中风证,营卫不和,表虚津滞。每天下午发冷、发热,上身热,膝盖下凉,苔白,脉尺沉,辨为厥阴病,阴阳不和,厥热往复,上热下寒。头昏蒙沉重,浑身酸重无力,纳差,胸闷,胸骨食道处发胀疼痛,咽喉中有痰涎,舌稍胖大,苔白腻,脉沉弦辨为太阴胃虚生饮,水饮上逆,水湿滞表。胸闷,胸骨食道处发胀疼痛,脉寸关涩,辨为上焦气滞,为饮气互结滞表上逆。咽干,口干,心烦,大便量少稍干难排,舌暗红,脉数滑,辨为阳明热扰上焦,阳明里微结,热伤津液。舌下瘀紫,脉涩,为瘀血,太阴伤血。这个六经的大框架已经辨出来了,也是一个寒热夹杂的证。六经辨证为太阳太阴阳明合病,属厥阴。病机为表虚津滞,胃虚,水饮上逆,气结,津伤。核心病机为营卫不和夹气结、气逆,这是用方的主要靶点。治法就是调和营卫,养胃生津,除结降逆。最合适的方子就是桂枝加厚朴杏子汤加味。一、桂枝加厚朴杏子汤方证病机〔学生C〕老师,为什么用桂枝加厚朴杏子汤?患者没有咳喘呀?〔老师〕《伤寒论》中有两条桂枝加厚朴杏子汤证的条文。一是第18条:“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”这条是说,素有哮喘病的人,因外感风寒之邪患了太阳中风证,外邪仍在而引动宿疾,体内素有的积痰浊气上逆,就在桂枝汤的基础上加厚朴、杏仁。二是第43条:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”这是说,患了太阳中风证,当微汗解表,但误用了下法,下得不重,表证没解,津液轻度缺失,造成表邪轻度内陷阳明上焦,里不虚而气结,并向上向外冲逆,素有积滞的痰饮随浊气上逆,出现气喘、咳嗽或胸闷等证候。这个实是上焦素积痰饮秽浊化热成实而气结、气逆,但不太实,可在桂枝汤解表而调和营卫的基础上,再加厚朴杏子去通气结、化痰饮、降逆气。从这两条看,桂枝加厚朴杏子汤里的厚朴苦温,能解表也能通气滞、降气逆、祛水饮,治疗气机逆乱而致的惊悸不安。阳明气结和太阴虚寒水饮上逆都可以用,阳明病可以用这个药配伍寒凉药,如三个承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤。杏仁甘温,可化虚寒痰饮夹气上逆。桂枝加厚朴杏子汤的方证病机为营卫不和，里热微气结，气夹水饮上逆。这个患者发热有时间规律,又有营卫不和的一些症状如怕冷、发热、出汗、颈部僵硬疼痛等症状,所以选桂枝汤调和营卫。患者虽无咳嗽但有胸闷,胸骨食道处发胀疼痛，可以拓宽临证思路,视为阳明上焦气结气滞,所以加厚朴杏仁化痰降逆通滞解结。《伤寒论》54条说:“患者脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”“脏无他病”,是说里没有什么病,就是一直定时发热汗出,而且经久不愈。这实际上还是指患了太阳中风,迁延不愈,表证仍在,为什么会定时呢?表邪已经祛除一部分,而另一部分虽然力度减小,但仍然不时地侵袭机体,而机体卫气津液也会应时趋表抗邪,一般在太阳病欲解时,正邪交争比较剧烈而引起发热自汗。先其时,就是说要在定时发热自汗没有发作之前给予桂枝汤以截断病邪。《本经》说厚朴:“味苦温。主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸气,血痹,死肌,去三虫。”厚朴在该案中能够解表治疗中风、伤寒、寒热,也能破气滞气结,通气降逆。只要是气机阻滞或逆乱而引起的惊悸不安或滞塞疼痛,无论寒热,它都可以对治。气滞、水饮凝聚和血瘀这三者一般是狼狈为奸的。气滞为主,只有气滞才会血瘀,只有气滞气机逆乱,才会夹水饮逆乱。所以,治痰饮治血、都要注重治气。《本经》说杏仁:“味甘温。主咳逆上气,雷鸣,喉痹下气,产乳。金创，寒心,贲豚。”杏仁可治疗“咳逆上气”“贲豚",说明它的通气降逆之力很强。所以说桂枝加厚朴杏子汤不论是解表还是降逆,都能兼顾。〔学生D〕老师,为什么要加黄芪和三七粉?〔老师〕加黄芪在于加强扶正补虚祛风之力,《本经》说黄芪:“味甘微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,瘌疾,五寿,鼠瘘。补虚,小儿百病。”黄芪能够补虚,治大风。这种风既包括外感风邪,也包括内伤化风。二、关于参三七三七又叫“参三七”,为什么叫参三七呢?来自《本草纲目拾》“人参补气第一,三七补血第一,味同而功亦等,故称人参三七,为中药之最珍贵者”。我对三七的应用还是有一定体会的。我在临床上观察发现,不论是外感还是内伤,长期发热而不愈的患者,凡见有瘀血体征,加上三七粉冲服,都可以增强疗效。这位患者长期发热并有舌暗红、舌下瘀紫体征,说明体内有瘀久而不去,会使气血不畅,营卫壅遏,也会造成长期发热难以治愈。清代医家黄元御在《玉楸药解》中说三七:“味甘,微苦,入足厥阴肝经。和营止血,通脉行瘀。”清代医家黄宫绣在《本草求真》中记载:“三七气味苦温,能于血分化其血瘀”。三七既能止血,又能活血,还能养血。而且张锡纯在《医学衷中参西录》还说:“病愈后不至瘀血留于经络,证变虚劳。”在治疗该病加一味三七冲服,可以通利营卫。所以三七适时适病机而用,用量并不大,但能起到很妙的辅助疗效作用。并不仅用于止血活血化瘀之证。按:患者是朋友介绍来看病的,半月后,朋友来电话说,患者疗效很好已经痊愈。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇