PD1使用前的注意事项有哪些

2021-12-1 来源:本站原创 浏览次数:

不可否认,凭借着持久的疗效,免疫治疗已经成为了晚期肿瘤治疗的重要手段,而且免疫治疗的临床应用范围还在不断的扩大,未来有望向术后辅助治疗甚至新辅助治疗延生,从而实现真正意义上的临床应用范围全覆盖。

免疫治疗刚刚获批的几年,其高昂的医疗费用成为了临床应用的主要障碍,使得临床中很多患者对免疫治疗望而兴叹。而本月国家医保新政的施行,为广大肿瘤患者带来了福音,部分免疫治疗药物不但大幅降价,同时也被纳入医保报销,大大降低了患者的经济负担,也有利于免疫治疗在临床大范围的普及。

由于免疫治疗观念相对较新,而且这一领域发展较快,国内很多患者以及家属对这种全新的治疗模式还不是很了解。基于此,在下文中,我们将从科普的角度对患者及家属对免疫治疗用药前的注意事项进行重点阐述,希望能够对大家提供一定的帮助。

●免疫治疗的作用机制?

传统的观念认为,肿瘤患者普遍免疫能力低下,其实这很可能只是问题的假象而已。换句话来讲,肿瘤患者不是没有免疫能力,而是肿瘤患者自身的免疫能力被某些锁链住了,这些锁链就是所谓的负检查点分子(比如PD-1),如果我们使用某种方式(比如针对PD-1的抗体)就可以将这部锁打开,从而将患者机体自身的免疫能力释放出来攻击肿瘤。

●免疫治疗的疗效如何?

从全球来讲,目前免疫治疗已经拿到了接近20种实体瘤的适应症,比如肺癌,乳腺癌,食管癌,胃癌,肝癌,宫颈癌等常见瘤种都在适应症之列。

由于免疫治疗在各个瘤种中的疗效存在差异,这里只以实体瘤的第一大瘤种比如晚期非小细胞肺癌为例来说明免疫治疗的疗效。

由于免疫治疗在各个瘤种中的疗效存在差异,这里只以实体瘤的第一大瘤种比如晚期非小细胞肺癌为例来说明免疫治疗的疗效。

从一线治疗上来讲,将PD-1与化疗用于晚期非小细胞肺癌,患者存活1年以上的概率分别为70%与50%,2年的概率分别为45%与30%,换句话来讲,相比于单用化疗而言,使用免疫治疗+化疗能够显著改善患者的长期生存概率,在其他实体瘤也能得出类似的结论,只是其程度可能存在一定的差异。

●免疫治疗的毒副反应?

由于免疫细胞分布在全身,所以一旦患者的免疫能力被激活之后,这些免疫细胞除了主要攻击肿瘤之外,也会对机体的一些重要脏器或者器官造成一定的损害,也就是出现所谓的免疫相关性毒副反应,比如皮肤反应,内分泌功能紊乱,肺炎,肝炎,肠炎等。尽管免疫毒副反应涉及的范围较广,但是其严重毒副反应的发生率往往相对较低,尤其相对化疗而言。

此外,从毒副反应的作用机理上来讲,由于免疫治疗也有别于传统的化疗,所以也就避免了化疗常见的毒副反应比如消化道反应,骨髓抑制等。

●免疫治疗的用药时间?

临床上对于免疫治疗的最佳治疗持续时间仍然存在争议,但是目前较普遍的观点认为治疗应该持续两年或者治疗直至疾病进展或者出现不可耐受的毒副反应。

需要注意的是,两年的治疗持续时间可能主要指的是针对晚期肿瘤患者,而对于术后辅助治疗比如恶性黑色素瘤的患者或者放化疗之后的维持治疗比如III期非小细胞肺癌患者其治疗时间通常为1年。

●免疫治疗的费用问题?

在年,国内进入免疫治疗元年的时候,进口免疫治疗的年平均治疗费用在60万人民币。但是在年3月1日免疫治疗实现大幅降价同时进入医保之后,大部分国产免疫治疗药物年平均治疗费用在4-8万人民币左右,进口药物的费用约为7-30万作用,如果考虑到医保报销的话,其费用还将显著降低。如果按照每月的治疗费用进行平摊的话,每月平均治疗费用约在5千元左右,如果考虑医保报销的话每月自费的费用甚至不到2千元。

●免疫治疗药物选择的问题?

截止目前,国内获批的免疫治疗药物共8种,其中有4个国产药,4个进口药,所以临床上还需要考虑药物选择的问题。

由于在短期内不可能有对这些药物的疗效与毒副反应进行头对头比较的数据,所以目前临床的用药除了参考最新的循证医学数据(主要是因为各个药物临床研究范围以及进度不一样)以外,临床医生的经验与倾向性在药物选择方面也至关重要。

●免疫治疗使用前还有哪些注意事项?

1,用药前尽可能的完善相关检查

由于免疫相关性毒副反应所涉及脏器甚多,且难以预测,所以为了有助于后续对发生的毒副反应进行合理鉴别,各大指南以及共识都特别强调在用药前除了详细的询问病史及体格检查以外,还必须尽可能的完善相关检查,比如心脏彩超,心肌酶谱,肺功能,甲状腺功能等。一旦在治疗过程中出现疑似免疫相关性毒副反应,也有利于快速诊断并及时采取相应的处理策略。

2,用药前尽可能进行基因检测

尽管目前通过用药前进行基因检测来筛查免疫治疗优势人群在准确性方面还存在一些问题,但是根据已有的循证医学数据以及借助专业的检测平台还是可以筛选出一些免疫治疗的潜在优势人群,比如高PD-L1,高TMB,dMMR/MSI-H等。

此外,从提高疗效的概率上来讲,免疫标记物阳性(如PD-L1阳性)的患者的接受免疫治疗的疗效还是要普遍优于免疫标记物低表达(如PD-L1阴性)的患者。所以,在临床用药前,原则上还是建议患者行基因检测,一方面可以决定患者是否适合免疫治疗,另外还可以有利于免疫治疗方案个体化的制定,甚至还能筛查出潜在超进展的人群,从而为临床提供个体化的指导建议。

3,用药前尽可能对患者病情进行综合评估

从免疫治疗的起效特点以及对治疗的耐受性来讲,在接受治疗前对患者进行综合评估显得非常重要。由于免疫治疗起效较慢,如果患者一般状况较差,预计生存时间不超过三个月的话,不建议对患者建议使用免疫治疗。

此外,从耐受性的角度考虑,如果患者合并严重的肺部感染,肺肝肾功能或者心功能不全的话,也不建议患者使用免疫治疗,因为可能会诱发或者加重免疫治疗毒副反应比如心肌炎,间质性肺炎,肝炎等的风险。

最后,对于患有自身免疫学疾病(比如系统性红斑狼疮,硬皮病,风湿性关节炎,溃疡性结肠炎,克隆恩病等)的患者或者口服大剂量激素(泼尼松剂量大于10mg以上)的患者,使用免疫治疗也应持谨慎的态度,因为这部分患者使用免疫治疗存在加重原有免疫疾病的风险。

4,用药前注意伴随疾病

由于很多肿瘤患者合并多种疾病,比如高血压,糖尿病,COPD等,此外在具体的临床实践中,也有很多患者既往做过其它抗肿瘤治疗比如放疗,化疗等,这部分患者中可能或多或少存在一些其它并发症,比如放射性肺纤维化,贫血等等。这些伴随疾病或者并发症的存在也会从一定程度上影响治疗的顺利进行,甚至会有加重免疫相关性毒副反应的风险,因此,在PD-1使用前也应对这些情况进行细致的评估。

5,免疫治疗患者在饮食方面是否需要注意

尽管目前也有些证据表明肠道菌群的改变可能会影响免疫治疗的疗效,这一问题实际上在目前还没有明确的结论。所以,在饮食上,使用PD1治疗前后,患者其实并没有什么需要特别注意的地方。

需要注意的是,在具体的临床应用中,免疫治疗往往是以联合治疗的方式进行,比如联合化疗,联合抗肿瘤血管形成治疗甚至联合放疗等,一旦考虑联合治疗的模式之后,患者的饮食习惯或者膳食结构也可能需要作出相应的调整,比如免疫治疗联合化疗时,患者最好以清谈饮食为主,同时注意补充优质蛋白,比如鸡蛋,牛奶等,另外还需要多吃粗纤维的事物预防便秘。

●总结

综上所述,免疫治疗有望改写当前乃至未来肿瘤治疗的蓝图,当费用不再成为主要障碍之后,免疫治疗在变得更加成熟的同时,也将会为更多的患者带来生存获益。

另一方面,我们应该认识到,尽管免疫治疗具有疗效持久的特点,很可能只有一小部分患者能够从中获益,这也是当前乃至未来免疫治疗研究的热点与难点。而究竟是哪一部分患者能够成为免疫治疗的幸运人群,除了与免疫治疗远比我们想象的复杂以外,临床治疗中的很多因素也起着不容忽视的影响,尤其是在临床中采用联合治疗的模式时,比如联合化疗,联合抗肿瘤血管形成治疗等。因此,从精准及个体化治疗的角度而言,对免疫治疗有需求或者意愿的患者,医院或者医疗团队就诊或者寻求帮助,在尽可能规避毒副反应的同时尽可能的实现疗效最大以及持久化。

黎小兵

医院

肿瘤学博士

湖北省临床肿瘤学会青年专家委员会常委

湖北省临床肿瘤学会免疫治疗(ESCO-IO)专家委员会委员

湖北省免疫学会生物治疗专业委员会委员

已发表多篇SCI论文,获得抗肿瘤新药专利一项,参与多项国家级及省级课题。

主要研究方向为肿瘤的免疫及靶向治疗。

门诊时间及地点

医院门诊二楼免疫治疗门诊

出诊时间:每周四下午14:00-17:00

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邮箱:lixiaobing

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