案例透视急性心肌梗塞理赔,这些细节要

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在重疾险的理赔中，第一位是癌症，其次就是心脑血管疾病，最典型的心脑血管病有两种：脑中风、急性心肌梗塞。

近年心梗在我国发病率上升，我国每年约有70万例心肌梗塞发生。且表现出男性发病率年轻化趋势。发病人群为中老年人，男性发病率高于女性，男性40岁以后发病率开始升高，高峰期为50－60岁。女性发病率50岁以后开始升高，高峰期为60-70岁。

上一期笔记君通过案例和大家说了关于脑中风的理赔，今天就来和大家说说关于急性心梗的理赔吧！

01

案例回顾

事件经过：

年7月25日，张女士在大家人寿购买了乐安一生重疾险，保障至终身。

年12月1日，张女士因胸痛、胸医院治疗，入院心电图显示：窦性心电图，T波异常。被诊断为：急性心肌梗死，随后住院治疗。

年7月15日，张女士的血液检验报告显示：肌钙蛋白，肌红蛋白，心肌酶明显增高，数值异常。

之后，张女士向大家人寿申请理赔，大家人寿以不构成赔偿条件拒赔。

保险公司拒赔的理由：

在说拒赔理由之前，我们先来看看“急性心肌梗塞”的定义。“急性心肌梗塞”也属于中国保险业协会统一定义的28种重疾中的一种，各家赔付标准也没有什么差别，具体来看一下：

急性心肌梗塞，是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，需满足下列至少三项条件：

1.典型临床表现，例如急性胸痛等；

2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4.发病90天后，经检查证实左室功能降低的，如左心室射血分数低于50%。

保险公司认为，根据张女士所提供的病例资料和检验报告，其所患疾病只符合第一项胸痛的临床表现，其他几项并未达到赔付标准，因此拒赔。

在保险公司下发拒赔通知书后，张女士又补充了两份检验报告：

年7月20日，心电图报告改变提示急性心肌梗塞；

年7月15日，血检报告显示心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高。

审理结果：

法院认为，张女士患病入院，诊断证明显示为急性心肌梗死，且因此病住院进行了治疗。其后续检查结果也均符合急性心肌梗死疾病状态，大家人寿未能提供证据反驳张女士提交证据的真实性，因此大家人寿以张女士向其公司理赔时的资料不构成急性心肌梗塞拒绝赔偿的理由不能成立，法院不予支持，判决张女士胜诉。

02

急性心肌梗塞理赔要点

急性心肌梗塞理赔条件中有4条，需要至少满足3条才可以理赔，我们逐条看一下。

条件1：典型临床表现，例如急性胸痛等

最常见的症状有胸闷，胸前的压迫感，或者是胸痛。关于这一点医生是很难诊断“感觉”的，所以只有通过口述，划重点，口述很重要。如果刚好有这个症状，就诊时，一定要跟医生说“我胸口痛”，并写在病历上，一般理赔人员看到病历中有这些字眼，这一条就算满足了，少说一句就少一个理赔条件。

条件2：新近的心电图改变提示急性心肌梗塞

心电图是确诊急性心肌梗塞的重要方面，急性心肌梗塞的心电图就像一个个飘起的旗子。这里要提醒一下：如果怀疑自己是急性心肌梗塞，一定要及时做心电图，最好提醒医生，能明确写明急性心肌梗塞。如果晚了，心电图显示为亚急性心肌梗塞或者陈旧性心肌梗塞就会被拒赔。

（急性心肌梗塞心电图）

条件3：心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化

急性心肌梗塞会造成心肌细胞大量死亡，大量心肌酶或肌钙蛋白会被释放出来，当它们比正常值升高5倍以上或不断升高，就满足重疾险的赔付条件之一。

注意：心肌酶或肌钙蛋白在血液中的浓度不会一直保持在高位，所以如果发病后，一定要及时就医，及时检查，如果需要转诊，要先在当地做了这些基本检查。

条件4：发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%

把血射到我们全身各处是心脏最大的作用，只有当心脏左侧血管“生病”时，左心室功能才会降低。当病发90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数不及50%，就符合急性心肌梗塞理赔的条件之一了。

注意：这个要拖90天，如果心梗恢复的好，心功能是有可能恢复的，那就达不到这个条件了，相信没有人会为了理赔款而拖延治疗，所以重点还是要把握前面三个条件。

03

新旧版急性心肌梗塞定义对比

这里笔记君对于新旧版急性心肌梗塞的差异用表格进行了细分整理：

从对比图来看，本质上两者没有太大变化，新版定义描述更加精确，对肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶数值上的细化，从理赔难易角度，要比旧版严苛。

还有，对于新增“非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内”，有一些疾病也会出现肌钙蛋白的升高，例如病毒性心肌炎，这类疾病是不在保障范围内的，这点要注意。

如果重疾赔不了，那就轮到轻症出场了！

新版重疾定义中，较重急性心肌梗死与较轻心肌梗死的本质没有变化，都是急性心肌梗死，区别在于严重程度不同。

换句话说，只要确诊急性心肌梗死，就符合轻症的定义，可以按照轻症赔付；然后接下来满足理赔标准，符合重疾“较重急性心肌梗死”的标准，可以按照重疾赔付。

04

写在最后

心梗作为高发的疾病，发病的年纪也开始年轻化~预防大于治疗，健康的生活方式是必不可少的！除了保护好自己的血管以外，我们一定要学会在健康的时候给自己配置相应的保险，关爱自己，关爱家人~

END

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