之江心学EF值越高,预后越好

本期作者简介

叶利方，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，苏州大学博士在读。医院心内科主治医师，擅长心血管常见疾病、各类心律失常及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，参与多项国家级及省级课题。

本期指导作者简介

钱琳艳主任医师，年毕业于广州中山医科大学临床医学系，年取得浙江大学医学院硕士学位。浙江省康复医学会冠心病康复委员会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会冠脉学组委员兼秘书，主要从事心血管病临床、教学、科研工作，致力于冠心病、心律失常等的介入治疗（包括支架植入，心律失常的射频消融治疗，和人工心脏起搏器的安装）

几十年来，心力衰竭一直被分为左心室射血分数(LVEF)正常和降低两类。目前，正常的LVEF被定义为≥50%，最新的欧洲心脏病学会指南将心力衰竭（HF）分为HFrEF(LVEF＜40%)、HFmrEF（LVEF40-49%)和HFpEF（LVEF≥50%)。而对于LVEF≥50%的心力衰竭患者，无论他们的LVEF范围如何，都被简单粗暴地归为HFpEF。最近的研究表明，HFpEF是一个具有不同临床表现和预后的高异质性亚群。

基于此背景，Wehner等人在EuropeanHeartJournal杂志发表了一项回顾性研究，旨在评估LVEF和长期预后的关系。该研究共收集了-年间美国区域医疗保健系统中位患者的份超声心动图结果，并探讨了LVEF与全因死亡的关系，而后又在新西兰地区例患者的份超声心动图结果中进行了验证。最后发现全因死亡风险与LVEF呈“U”型关系，且不受年龄、性别或其他相关的并发症如心力衰竭影响，LVEF在60%-65%死亡风险最低，而LVEF≥70%死亡风险增加71%，LVEF35%-40%死亡风险增加73%。这些结果预示着可能存在一种超正常LVEF的新表型（Takehomefigure）。核心结果：LVEF偏离60-65%与较低的生存率相关，且不受年龄、性别或其他相关的并发症如心力衰竭影响。这些结果预示着可能存在一种超正常LVEF的新表型。主要结果：1.该研究共纳入美国地区名患者的份超声心动图结果。平均年龄64岁，其中52%为男性，13%诊断为心力衰竭。最常见的LVEF为55-60%（34%）和60-65%（26%）。胸痛（15.4%）、呼吸困难/疲劳（12.7%）、冠状动脉疾病（10.3%）、主动脉瓣疾病（9.2%）和充血性心力衰竭（7.9%）是超声心动图检查的前五个适应症。败血症、菌血症和心内膜炎共占2.2%，休克和低血压各占0.3%。指征不明者占8.8%，其他各少见指征（均0.1%）共占超声心动图的7.6%。在新西兰的数据集中，共纳入-年间名患者的份超声心动图。平均年龄63岁（标准差17岁），死亡例（13.3%）。中位随访时间为3.2年[四分位数范围（IQR）1.9-4.7]。2.共有例(23%)患者死亡，其共有超声心动图结果，中位随访时间为4.0年(IQR1.3-8.4)，50%的超声心动图结果至少随访5.2年，直至随访结束或死亡。校正后的LVEF全因死亡危险比(HRs)呈U型关系，最低值为60%-65%；所有其他LVEF区间的HRs都明显升高(图1A)。LVEF＞70%的校正HR[1.71(95%CI1.64-1.77)]与LVEF35-40%的校正HR[1.73(95%CI1.66~1.80)]相近。LVEF为55-60%和65-70%的全因死亡率也显著高于对照组[分别为1.06(95%CI1.04~1.08)和1.17(95%CI1.14~1.20)]。未经校正的Kaplan-Meier估计值说明了LVEF对生存预后的分层(图1B)。高龄、糖尿病、心房颤动、慢性肾脏疾病、心力衰竭和具有吸烟史的患者校正后的HRs仍较高(图2)。体重指数校正后的HRs也呈U型关系，最低点为30-35kg/m2，这与其他研究中发现的“肥胖悖论”是一致的。图1.初步分析左心室射血分数危险比和Kaplan-Meier生存曲线图2.初步分析混杂因素危险比3.进一步分析可能与病理性左室射血分数升高相关的附加因素。在有更详细的超声心动图报告(包括室壁厚度、容积和二尖瓣反流严重程度)的亚组中，校正后的LVEF为65-70%和＞70%的HR显著升高，分别为1.09(95%CI1.05-1.12)和1.26(95%CI1.21-1.33)。室间隔和后壁厚度、心率、贫血、二尖瓣返流等都与校正后的HR呈正相关。4.年龄、性别与LVEF的交互作用分析。LVEF与生存率的关系在所有年龄组和性别中仍然是U型的，最低点在60-65%(图3)。年龄、性别和LVEF之间的显著交互作用(P＜0.)既反映了不同年龄组之间校正的HR曲线斜率的差异，也反映了当LVEF＞55%时男性的风险增加，而较低的LVEF则没有。此外，与老年患者相比，年轻患者LVEF偏离60-65%风险会成倍增加。图3.年龄，性别和左心室射血分数之间的交互分析5.心衰患者亚组分析。无论是住院患者还是门诊患者，LVEF与生存率都呈U型相关(图4)。住院患者与门诊患者相比，校正后的HR值更高。对于住院患者，HR最低值在LVEF60-65%。而对于门诊患者，最低值为LVEF55-60%。当对亚组中NT-proBNP的血浆浓度进行进一步校正后发现，对于低LVEF和高LVEF的门诊患者以及低LVEF的住院患者，LVEF和死亡风险之间的强度和U型关系似乎减弱了，尽管样本量的减少和随后更宽的置信区间增加了该观察结果的不确定性。图4.心力衰竭患者校正后的左心室射血分数全因死亡危险比

结论

LVEF偏离60-65%与生存率下降相关，且不受年龄、性别或其他相关的并发症如心力衰竭影响。这些结果预示着可能存在一种超正常LVEF的新表型。

之江心学评述：在已知或怀疑患有心脏病的患者中，左心室射血分数(LVEF)是量化心功能的最常用指标。而目前对于以LVEF对心衰进行分类管理，仍存在诸多的问题及争议。本研究纳入了来自美国及新西兰近24万行超声心动图检查的人群。所有LVEF以5%的间隔分层，并对全因死亡进行随访。结果发现LVEF在60%-65%之间的患者全因死亡率最低，而LVEF低于或者高于此范围死亡风险均增高。尤其是LVEF＞70%和LVEF为35%-40%的患者的死亡风险增加了70%以上，这不能完全由心率、血压、左室容积、室壁厚度、二尖瓣返流、贫血或甲状腺功能亢进的差异来解释。在心力衰竭患者中，死亡风险和LVEF之间存在相似的U型关系，这表明将所有LVEF保留的心衰患者归入一组可能是不合适的。这是有史以来第一项研究表明，当LVEF＞65%时，死亡风险会增加。该研究的大样本量和单独的验证队列也显著增加了结果的可靠性。该研究也存在几个显著的局限性。1.大部分患者的LVEF是目测的，只有7%的患者的LVEF通过Simpson法进行检测。当然，这也更贴近真实世界的临床情况。先前的一项研究已经证明目测法与Simpson法检测的LVEF有很好的相关性。2.第二，患者群体具有高度同质性，主要是欧洲血统。之前发表的国际多中心EchoNoRMAL研究显示LVEF存在显著的种族和性别差异，故该研究结果可能不适用于其他人种。3.虽然研究结果可能是高度可靠的，但对于没有心脏病的普通人群来说，它可能是无效的或不适用的。因为该研究纳入的患者大多具有需要超声心动图评估LVEF的基础疾病。尽管作者试图纠正各种潜在的混杂因素，如心率、血压、贫血和甲状腺疾病，但临床细节有限，如冠心病的程度、血运重建状况和高血压控制的有效性，这些都可能影响LVEF的评估。因此，住院患者LVEF风险比显著高于门诊患者也就不足为奇了。

参考文献

1.WehnerGJ,JingL,HaggertyCM,SueverJD,LeaderJB,HartzelDN,etal.Routinelyreportedejectionfractionandmortalityinclinicalpractice:wheredoesthenadirofrisklie?EURHEARTJ.;41：-57.

2.NgA,BaxJJ.Hyperdynamicleftventricularfunctionandtheprognosticimplicationsforheartfailurewithpreservedejectionfraction.EURHEARTJ.;41：-9.

医院心血管内科简介

心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。

未来可期

王利宏主任简介

医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。

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