老年新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识

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年12月，中国武汉发生了不明原因肺炎的群发病例，经鉴定病原是新型冠状病毒。世界卫生组织将该病毒引发的疾病命名为CoronaVirusDisease-(COVID-19)，我国将其定名为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎。新冠肺炎传染性强，两个月来患者数急剧增加，截至年2月22日18时，中国确诊病例超过例。目前认为新冠肺炎的传染源主要是已感染的患者包括处于潜伏期患者，病原携带者也可成为传染源；呼吸道飞沫传播和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，也存在经气溶胶传播的可能；人群普遍易感。老年人罹患新型冠状病毒感染容易发展为重型和危重型且病死率高，高龄是其预后不良最重要的危险因素。中国疾病预防控制中心对我国报告的例新冠肺炎病例进行流行病学特征描述，结果显示：新冠肺炎确诊病例粗病死率为2.3%，60-69岁粗病死率为3.6%，70-79岁为8.0%，≥80岁达14.8%[1]。在死亡病例中，大多数为≥60岁和/或患有基础性疾病的患者，如高血压、心血管疾病和糖尿病等[1-3]。为了更好地指导老年人新冠肺炎的救治工作，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》和老年人感染相关诊疗策略，制定本专家共识，以期规范临床实践，提高老年新冠肺炎的救治成功率，降低病死率。一、临床特点（一）临床表现新型冠状病毒感染的潜伏期1-14天，多为3-7天。主要临床表现为[2-5]：1.全身症状，多以发热起病，中低程度发热多见，可伴有乏力、疲劳、肌肉酸痛、关节痛等。2.呼吸系统症状，咳嗽，以干咳为主，少数患者伴鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，咳痰不明显，随着疾病发展逐渐出现气短和呼吸困难。3.部分病例以肺外表现为首发症状，如腹泻、纳差、恶心等。轻型患者可仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。重症患者多在发病一周左右出现呼吸困难和/或低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）进行性下降，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、多脏器功能不全。老年患者起病可相对隐匿，临床表现不典型：发热和呼吸道症状可不明显，有时仅表现为食欲减退、精神和认知状态改变、体力下降等；有些可能表现为原有基础疾病的恶化，容易漏诊和误诊。长期需要照护和认知功能障碍的老年人往往不能恰当表达不适，不明原因的呼吸急促和心率增快是老年呼吸道感染的一个敏感指标，需要照护人员仔细观察和甄别[6-8]。（二）实验室检查1.发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，可见肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白增高，多见C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。2.D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少、炎症因子升高多见于重型、危重型患者[2]。3.病原学检查，鼻咽拭子、痰液和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。对于鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性的临床疑诊病例，建议留取痰液和/或下呼吸道分泌物样本补充检测，提高诊断阳性率。4.对有症状的疑似患者，根据具体情况进行其他病毒性肺炎常见病原体的快速抗原检测和多重PCR核酸检测，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，以及肺炎支原体和细菌性肺炎等相关病原体检测，便于明确诊断和鉴别诊断。（三）胸部影像学检查1.早期胸部影像表现为多发小斑片影及间质改变，以外带明显。进一步可发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。2.胸部CT可以对病变范围和程度进行详细分析，为临床早期诊断和病情严重程度评估提供重要依据。老年人合并肺部基础疾病者较多，如慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核等，X线胸片检查有一定局限性，建议尽量行胸部CT检查。同时在疾病监测过程中，出现双肺多发磨玻璃影，需注意与心力衰竭等疾病鉴别。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断老年人新型冠状病毒感染的诊断标准同《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，疑似病例需结合流行病学史和临床表现综合分析，在疑似病例基础上病原学检查阳性可确诊。老年患者还需要注意以下几点：1.老年患者可能缺乏典型的临床表现或无法准确描述症状，需要医护和照护人员密切观察患者的日常症状和体征，出现意识状态改变（嗜睡或烦躁）、呼吸状态改变（如呼吸频率增快或减慢，呼吸幅度改变、胸腹矛盾运动、辅助呼吸肌活动）、无特殊诱因下基础疾病恶化（如血压、血糖、心率波动和心律变化）等不典型症状要考虑肺炎可能。2.由于老年人认知功能和对疾病自我感知能力的减退，发病时间可能不容易确定，因此在采集流行病学史时可适当放宽时限，并尽可能同时对患者本人、共同居住者或照护人员进行详细询问。3.对于老年人，其活动范围和人员流动性较年轻人少，在流行病学史询问方面尤其要针对家庭聚集性发病进行详细询问。4.病毒核酸检测阳性是确诊新冠肺炎的“金标准”。老年人存在咳痰能力差、取样配合差等情况，因此对于临床高度怀疑，但呼吸道标本病毒核酸阴性者，建议暂隔离观察并多次留取病原学送检。（二）鉴别诊断1.轻型新型冠状病毒感染与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。2.新冠肺炎主要需与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其已知病毒性肺炎、支原体肺炎及细菌性肺炎等相鉴别。3.与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。4.老年新冠肺炎需要注意和老年常见吸入性肺炎、心力衰竭等相鉴别，并需警惕同时合并的可能。三、临床分型和重症患者早期识别（一）临床分型1.轻型临床症状轻微，影像学无肺炎表现。应特别注意，发病初期的轻型可发展成普通型甚至重型，老年患者需要特别加强监测。2.普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现，是新冠肺炎的最常见分型。3.重型符合下列任何一条：（1）出现气促，RR≥25次/分；（2）静息状态下，未吸氧状态，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg（1mmHg=0.kPa）；（4）胸部影像学显示24-48小时内病灶进展明显50%者；（5）症状严重（如持续发热等）；（6）合并严重控制不良的慢性基础疾病，糖尿病、心脑血管疾病、结构性肺疾病、恶性肿瘤、免疫抑制人群等。高海拔（海拔超过米）地区，根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压（mmHg）/]。4.危重型符合下列任一条：（1）呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。（二）重症患者的早期识别根据以往老年肺炎诊治经验，当老年新冠肺炎患者存在以下情况之一，应高度警惕重症患者的出现。1.合并慢性基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、癌症、慢性肾功能不全、营养不良等,特别是近期这些疾病症状进行性加重且原用药物控制不理想的情况。2.合并免疫功能缺陷的情况，如获得性免疫功能缺陷（AIDS）、器官移植术后、脾切除术后、90天内曾接受肿瘤放化疗治疗或长期应用免疫抑制剂等。3.存在以下因素之一：（1）容易发生误吸的危险因素；（2）肥胖；（3）近一年内曾因肺炎住院治疗；（4）精神状态异常；（5）症状较重（如极度疲乏）；（6）肺部病灶较大和/或两个病灶以上；（7）外周血淋巴细胞明显减少和/或进行性下降；（8）SpO2≤95%（静息、呼吸空气状态下）；（9）低氧血症与心率改变不同步；（10）肺外器官功能明显障碍；（11）合并其他病原感染。4.如无基础疾病，存在以下体征之一：心率≥次／分；动脉收缩压90mmHg（1mmHg＝0.kPa）；体温40℃或35℃；意识障碍。值得注意的是，老年人多合并基础疾病，且老年人对疾病的反应不如年轻人灵敏，容易造成症状的忽视，新冠肺炎发病后生命体征与基础健康状态的对比尤为重要，需密切监测患者是否出现症状恶化的征象，加强重要体征的观察，特别是在发病的前一周，以及时采取支持干预措施。四、治疗（一）治疗原则1.加强监测，动态评估疾病严重程度，及时发现病情变化，给予个体化治疗。2.加强对症治疗，积极缓解患者不适，如发热、咳嗽、焦虑、睡眠障碍等。3.药物治疗以简单有效为原则，尽量避免药物副作用。4.需要根据患者的肝肾功能进行药物剂量和用药间隔的调整，同时注意药物之间相互作用。在药物治疗期间新出现的症状、体征及检验结果异常都要首先除外药物的不良反应。需