莱姆病与莱姆病性心肌炎

盛夏户外郊游后半个月内猝死，死因是……

这是发生在去年这季节的美国的病例，患者在户外郊游后短期内猝死。在同时期，还有类似病例，都是在美国的马塞诸塞州柯林斯堡，曾引发当地疾控中心的重视。目前，国内的户外郊游逐渐普遍，人们已经习惯邀上三五好友，去郊外消暑纳凉，搭个帐篷，吊床摇荡，风生水起，好不惬意。但是也要有基本的户外卫生健康知识，要知道树林与野地，有原生态，也有潜在的健康杀手。我们一起看病例。

病例介绍

患者，男，57岁，因发热、疲劳、呼吸急促和胸痛1周后接受了初级保健医生的治疗。

1周前曾去当地林地郊游，回来后发现身上有多处虫咬伤，未给予重视。

查体：躯干和近端肢体上有多个红斑。

心电图显示I级房室传导阻滞，PR间期为ms（正常，～ms）。因为当时患者症状轻微，考虑皮肤过敏未给予治疗。

首次就诊后第6天，患者被送到急诊室就诊，症状加重，发现患者无反应。复苏努力没有成功。

尸检结果，心脏组织切片如下，病理学提示：心内膜组织中的螺旋体（箭头），由Warthin-Starry银染色证实。

问题1

分析患者死因。

问题2

作为病例回顾，若遇到类似病例，如何完善检查、明确诊断，以及相关治疗是什么？

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病例述评

人们对莱姆病的皮肤改变、神经系统损害已经有了一定的认识，对引起心肌炎往往重视不够。莱姆病由媒介昆虫蜱(俗称草爬子)叮咬传播所致疾病。病原体为伯氏疏螺旋体。伯氏疏螺旋体侵入机体后，可引起多器官、多系统损害，临床表现一般分3期：第一期为蜱叮咬后出现皮肤损害为主；第二期为数周到数月后出现关节炎或神经系统症状、个别有心脏病变；第三期为半年到数年后出现持久的慢性关节炎或神经系统损害。

这个病例提示，在流行病疫区，对有心前区疼痛、感觉无力、胸闷、心前区不适、气短、头晕、晕厥者，要考虑莱姆病引起的心肌炎之可能，不要混同于一般的病毒性心肌炎。

莱姆病性心肌炎诊断标准：

①有明确的蜱叮咬史；

②被蜱叮咬后l～6周．先后出现流感样表现或伴有关节肌肉酸痛、局部或全身性淋巴结肿大，甚至出现脑膜刺激征；

③叮咬处周围皮肤慢性游走性环形红斑，

④心脏表现；心前区不适或心前区痛、胸闷、气短、头晕、晕厥、心悸等

⑤心电示冲动起源及传导异常；

⑥血清学检查：莱姆病抗体IgG效价阳性，心肌肌酸激酶增高达2倍以上，心肌肌钙蛋白T阳性。

此类患者应注意休息，避免劳累。伴发房室传导阻滞或心肌心包炎等心脏系统表现时的治疗：口服或静脉滴注头孢曲松、头孢噻肟、青霉素G或多西环素14天，伴有晕厥、呼吸困难、胸痛的患者建议住院治疗并给予持续的心电监护。

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再次看特染病理切片，会发现里面明显有螺旋体的存在。

回答下面问题：

[填空题]

对人有致病作用的螺旋体主要有_____、_____、_____、______等。

参考答案：

钩端螺旋体；梅毒螺旋体；回归热疏螺旋体；伯氏疏螺旋体

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既往内容回顾

莱姆病所致脑膜神经根炎

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