彤心飞传缺血后适应，STEMI患者

栏目介绍

彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

精选回顾

当右旋心遇上束支传导阻滞，如何判定心电图？沙库巴曲缬沙坦改善功能性二尖瓣返流：PRIME研究结果心外膜左心耳切除：房颤合并难治性高血压降压治疗的新选择？心房颤动Vs心房扑动患者消融术后并发症：哪种手术更高？ARVC的血浆标志物诊断曙光乍现！单纯房扑还需要像房颤一样抗凝吗？新英格兰杂志重磅：部分感染性心内膜炎或可不再需要持续静脉抗生素治疗便携式空气过滤器对PM2.5暴露以及心血管系统的影响起搏器电极脱位的原因和预防-来自梅奥的研究

冠状动脉慢性完全闭塞是否增加心律失常和远期死亡风险？

房颤危害再出新证据-亚临床房颤进展可增加5倍心衰住院确定心脏性猝死死亡时间和原因—尸检后CIED程控的应用价值冠状动脉周围脂肪CT值衰减——预测易损斑块新指标？永久起搏器植入指南中3秒以上长间歇标准是否需要修订？致命的血管“球”——来自新英格兰杂志的病例（附视频）吸入NO治疗心肌梗死，天方夜谭还是石破天惊？多中心回顾研究揭开急性心肌炎的真实临床特征和预后肥厚性心肌病治疗新思路，N乙酰半胱氨酸疗效如何？牙科有创操作会增加感染性心内膜炎的发生吗？心电图判断心脏舒张功能，靠谱吗？可逆原因导致的心脏骤停也需要ICD植入？关于特发性室颤（IVF）你知道多少？预防对比剂肾脏并发症，碳酸氢钠和半胱氨酸有效吗？合并CKD的心衰患者植入ICD有害无益？真实世界晕厥患者中肺栓塞的发生率究竟有多高？眼见不一定为实！—临床目测冠脉病变狭窄程度显著高于实际测算左心房功能预测卒中神奇！起搏器可以治疗高血压了！智能手表检测房颤不再是梦！家庭贴片式心电图监测在AF诊断中效果如何？—来自JAMA杂志的最新研究

尽管急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者进行快速再灌注治疗对于减少梗死面积和心力衰竭十分重要[1]，但也难以避免与此相关的再灌注损伤[2，3]。因此，减轻再灌注损伤已经成为缩小STEMI患者梗死面积的重要靶点[4]。然而，在动物模型中有一定效果的减少再灌注损伤方法在临床试验中多数未能证实有效[5]。人和动物模型之间研究结果的差异可能是多因素造成的[6，7]。

年Zhao等[8]在犬的实验中，应用改良的再灌注技术，即缺血后适应（PostC）将梗死面积减少了44%。该技术利用再灌注后动脉的反复短暂闭塞（30秒）与再通（30秒）交替来完成。PostC可能与缺血预适应拥有共同的作用通路，主要集中在再灌注损伤的主要终末效应物[2，9]。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在导管室接受PCI治疗期间可以应用球囊堵塞血管来完成PostC，因此具有较大临床应用潜力[10-14]。然而，部分临床试验证实可以减少梗死面积[10，11]，部分研究未能证实存在临床获益[12，13]，因此PostC干预是否存在早期临床获益尚存争议。更重要的是，关于PostC对远期左心功能影响的研究少之又少。

既往研究中存在较多部分再灌注功能的患者（TIMI1或2级血流）可能影响PostC的获益[15]，此外，研究入选了许多缺血时间较长的患者（超过12小时）[16]，以及未能排除既往存在梗死前心绞痛的患者等，都可能对研究结果产生影响。鉴于既往研究中患者的选择可能对缩小梗死面积及挽救心肌的程度产生影响，TraverseJH等进行了一项单中心研究，该研究的入选标准非常严格，同时采用磁共振检查等手段来进一步明确PostC对于STEMI患者长期左室重构以及心梗面积的是否存在影响，其研究结果在线发表在CirculationResearch杂志上[17]。

研究中入选了-年因STEMI行急诊PCI治疗的部分患者，入选标准包括：a）近端或中段的主要心外膜动脉％闭塞（TIMI0级）;b）无侧支血流到梗死区域;c）1至6小时的缺血时间;d。）没有梗死前心绞痛的证据。主要排除标准包括心脏骤停，肾功能衰竭，冠状动脉搭桥手术史，既往同一区域的梗死，心源性休克或年龄80岁。

最终该研究入选例患者，随机分为对照组83例和PostC组82例，具体入选流程图见图1。患者年龄平均59岁，男性占85%。平均缺血发作时间分钟，两组无明显差异，PostC组与对照组的CK-MB峰值分别为U/L和U/L（p=0.58）。具体基线资料见图2。PostC组接受心脏核磁检查时间在PCI术后2.1天，对照组在PCI术后1.8天。

图1研究入选排除标准

图2患者基线特征

梗死面积和心肌挽救指数

通过cMRI测量的平均梗死面积在PostC组中为22.5±14.5g，在对照组中为24.0±18.5g（p=NS）。PostC组的平均AAR为31.9±16.9g，对照组为33.4±15.4g。结果，两组之间的心肌挽救指数（MSI）没有差异，其中PostC组为30.3％，对照组为31.5％（图3）。随访12个月中，两组的平均梗死面积显著下降（p0.01）（图4A），并且伴随LV质量的显着下降（图5）。在预先设定的亚组分析中，当根据年龄（或65岁），性别或缺血时间（或3小时）对患者进行进一步分层时，两组间以上参数没有观察到任何差异。

图3两组患者磁共振检查指标

图4远期随访磁共振指标

图5基线和12个月均进行磁共振检查患者的相关指标

PostC对于左心功能及心室重构的长期影响

PostC组中共43名患者和对照组中的35名患者在3个月和12个月时进行再次的cMRI成像以确定PostC的长期益处是否存在（图4）。从基线到3个月，两组LVEF显著增加（p0.05），一年内未进一步变化。但是，PostC和对照组间LVEF没有差异。与对照组相比，PostC组12个月时测量的左心室舒张末期容积（LVEDV）和左室收缩末期容积（LVESV）较对照组更小（图4）。PostC组LVEDV从±34ml降至±38ml，而对照组则从±40ml升至±45ml（p0.03）。LVESV也有类似的结果，3个月时两组均显著下降。然而，12个月时PostC组LVESV显著低于对照组（58Vs66ml）（p0.05）。12个月时，两组患者的药物应用情况没有差异，包括ACEI，β受体阻滞剂，他汀类药物或阿司匹林。

缺血后适应与微血管阻塞（MVO）

共有51名患有在其基线磁共振扫描中具有“晚期”MVO。PostC没有降低MVO的发生率。然而PostC组患者比对照组的患者有MVO减少的趋势（9.6Vs11.5g），但未达到统计学差异。PostC组MVO占梗死面积的百分比显着减少（30.5Vs37.1％;p=0.05）（图6）。随访12个月期间，PostC组存在MVO患者的不良心室重塑显著发生率低于对照组的MVO患者（n=22）（图7）

图6MVO指标对比

图7MVO患者远期磁共振随访指标

安全和严重不良事件

操作过程中，PostC组中的2名患者发生室颤，成功给予电除颤转复。名患者在12个月的随访期间，仅有3例严重不良心脏事件发生。PostC组中的一名患者在PCI后2小时经历了急性支架血栓形成并且接受了血栓抽吸术和再次支架植入。一名对照组患者PCI术后天出现出血性卒中死亡，PostC组1名患者PCI术后天因急性心力衰竭入院。

该研究发现：与常规PCI相比，PostC对早期梗死面积，心肌挽救指数和左室功能没有额外获益。但在一年随访时PostC可改善左室重构，特别对于MVO患者更加明显。

（参考文献见文末）

专家简介

刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。

谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线







































白癜风治疗医院的专家
北京白癜风哪里治得好